Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

По некоторым данным, наиболее распространенной формой первичной ВЭБИ у детей является ОРИ, на долю которой приходится более 40% всех случаев. Однако этот вариант течения острой ВЭБИ не имеет каких–либо специфических проявлений и обычно не верифицируется. Наиболее известным вариантом острой ВЭБИ и вторым по частоте (около 18% всех случаев) является ИМ, имеющий очень специфические клинические проявления. Именно о нем далее и пойдет речь.

Инкубационный период при ИМ колеблется от 4 до 45 дней и составляет в среднем 7–10 дней. Такой большой разброс данных может быть связан с несколькими причинами. Во–первых, существование стертых форм острой ВЭБИ не позволяет всегда четко зафиксировать момент инфицирования. В этом случае при сборе эпиданамнеза поиск в качестве источника инфекции больного типичным ИМ может искусственно увеличить длительность инкубации. Во–вторых, источником инфекции может послужить человек, у которого острая ВЭБИ проявляется в виде острой респираторной инфекции (ОРИ) (в первую очередь, это касается детей первых 5 лет жизни). Такого пациента обычно не рассматривают в качестве источника инфекции. В–третьих, как уже отмечалось, практически все серопозитивные люди периодически являются вирусовыделителями без клинической манифестации ВЭБИ. И, наконец, в–четвертых, нельзя, по–видимому, исключить возможность развития ИМ у детей с латентной (не хронической!) ВЭБИ за счет активации вируса на фоне транзиторного иммунодефицита после какой–либо перенесенной инфекции (напр., после гриппа, энтеровирусной инфекции, кори и т. д.). Это является особенностью всех оппортунистических инфекций. Возможно, еще и поэтому данный вариант острой ВЭБИ чаще регистрируется у подростков, которые в раннем детском возрасте могли перенести эту инфекцию в другой форме. В отличие от ХВЭБИ, этот вариант течения инфекции заканчивается выздоровлением (если не сформируется вторичный иммунодефицит). Правда, такой гипотетический вариант развития ИМ может оказаться как раз нераспознанной ранее ХВЭБИ, для идентификации которой необходимо проведение соответствующего клинико–лабораторного обследования.

В патогенезе ИМ, по–видимому, можно выделить несколько этапов:

■ Инфицирование человека и внедрение вируса в эпителий слизистой полости рта, языка, слюнных протоков и лимфоидные образования носоглотки. Здесь происходит первичное размножение вируса, сопровождающееся цитолизом инфицированных клеток.

■ Попадание вируса по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы. Там вирус поражает, в первую очередь, В–лимфоциты и дендритные клетки. Это сопровождается гиперплазией лимфоузлов.

■ Вирусемия с генерализацией вируса и развитием системного поражения лимфоидной ткани (а иногда и других органов: ЦНС, сердца, легких и т. д.).

■ Формирование специфического противовирусного иммунитета, что, в зависимости от его эффективности, может привести:

• к выздоровлению (т. е. развивается пожизненная персистенция ВЭБ без клинических проявлений инфекции).

• к переходу ВЭБИ в хроническую активную форму с различными вариантами клинической манифестации или развитием ВЭБ–ассоциированных хронических заболеваний (об этом речь пойдет ниже).

По международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ–10) выделяют следующие формы ИМ:

■ В27.0 Инфекционный мононуклеоз. (Включены: железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера).

■ В27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма–герпетическим вирусом.

■ В27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз.

■ В27.8 Другой инфекционный мононуклеоз.

■ В27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

В данной работе речь пойдет об ИМ, вызванном гамма–герпетическим вирусом (т. е. ВЭБ). К разделу «Другой инфекционный мононуклеоз» относятся варианты ИМ, этиологическим фактором которого явились энтеровирусы, человеческий герпес–вирус 6–го типа, токсоплазмы и др. В тех случаях, когда уточнить инфекционную причину ИМ не удается, выставляется диагноз «Инфекционный мононуклеоз неуточненный».

Единой классификации ВЭБ–ассоциированного ИМ не существует. Обычно в зависимости от клинических проявлений выделяют типичную и атипичную формы ИМ. Типичная включает все (или почти все) симптомы, характерные для ИМ, атипичные – 2–3 симптома (иногда даже один). В последнем случае диагноз ставится на основании соответствующих лабораторных данных. Некоторые авторы атипичный ИМ делят на бессимптомный (субклинический), стертый и висцеральный. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Наиболее информативными показателями тяжести являются следующие: уровень максимальной температуры, продолжительность лихорадки, степень увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, выраженность и длительность сохранения аденоидита, характер поражения миндалин, уровень лейкоцитов и атипичных мононуклеаров в общем анализе крови. По длительности заболевания можно выделить острое (до 3 месяцев), затяжное (от 3 до 6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев) течение ИМ. Кроме того, выделяют гладкое (без осложнений) и негладкое (с осложнениями) течение ИМ.