Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

Типичный ИМ, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 38–40°С и появления синдрома интоксикации. Иногда температура достигает максимального уровня не в первые сутки, а ко 2–4 дню. Гипертермия сохраняется обычно 4–10 дней, однако повышение температуры может затягиваться и до 2–4 недель (как правило, в этом случае имеет место субфебрилитет). У некоторых детей температурная реакция может отсутствовать. Синдром интоксикации не имеет каких–либо специфических особенностей и проявляется выраженными в разной степени слабостью, вялостью, снижением аппетита, миалгиями и артралгиями, нарушением сна и т. д.

Как правило, с первых дней болезни отмечается полиаденопатия с преимущественным поражением заднешейных лимфатических узлов (в виде «пакетов», диаметром до 4–6 см, позади и над кивательной мышцей в верхней ее трети). Из других групп лимфатических узлов могут быть резко увеличены (до 2–4 см) подчелюстные лимфоузлы. Пораженные лимфоузлы не спаяны между собой, мягкие или слегка уплотненные на ощупь, обычно безболезненные. Кожа над ними не изменена. Поражение мезентериальных лимфоузлов при ИМ является наиболее частой причиной болей в животе (обычно в параумбиликальной области). Иногда поражение лимфоузлов на 5–7 дней опережает появление синдрома системного воспалительного ответа.

Выраженная гиперплазия лимфоузлов сохраняется (без применения глюкокортикоидов) около 7–14 дней, однако незначительная полиаденопатия может сохраняться на протяжении 2–3 месяцев и даже больше. Если размеры лимфоузлов не достигают исходного уровня в течение 6 месяцев, вероятнее всего, эта полиаденопатия останется надолго (нередко это свидетельствует о переходе ВЭБИ в хроническую форму).

Обычно одновременно с поражением лимфоузлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа, чаще – серозного или слизистого характера. В отличие от банального ринита больным аденоидитом не помогают сосудосуживающие капли. Кроме заложенности носа отмечается затрудненное носовое дыхание (дети часто дышат ртом), гнусавость голоса, храпящее дыхание во сне. Из–за нарушения лимфатического дренажа на фоне поражения регионарных лимфоузлов у многих детей отмечается одутловатость лица. Дыхание через рот и некоторая отечность подкожной клетчатки создают у ребенка характерную картину «аденоидного лица».

Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3–5 дней. Тонзиллит может носить катаральный характер или выглядеть как лакунарная, реже – фолликулярная или некротическая ангина. Боль в горле обычно выражена умерено или незначительно. Миндалины отечны, гипертрофированы, с сохраненным рисунком. Наложения рыхлые, беловатого, беловато–желтого или грязно–серого цвета, обычно легко снимаются шпателем. Миндалины после снятия налетов, как правило, не кровоточат. Налеты на миндалинах держатся до 5–10 дней. У некоторых больных на мягком и твердом небе отмечается геморрагическая энантема. Во время осмотра зева нередко ощущается гнилостный запах изо рта.

Частым признаком ИМ у детей является гепатолиенальный синдром, который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3–5 дней. Печень и селезенка часто плотные, безболезненные, на 2–4 см и более выступающие из–под края реберной дуги. Максимального увеличения размеры этих органов достигают через 3–7 дней от начала заболевания. Лабораторный признак цитолиза в виде 1,5–2–кратного повышения уровня трансаминаз отмечается часто, а желтушная форма ИМ (которая протекает довольно тяжело) – только у 5–7% детей. Гепатолиенальный синдром обычно купируется в течение 3–4 недель, но может сохраняться (с постепенным уменьшением) до 3–6 месяцев. Как правило, сохранение этого синдрома более 6 месяцев говорит о развитии ХВЭБИ.

Экзантема при естественном течении ИМ встречается редко (у 5–7% детей). Однако при ИМ резко повышается вероятность появления сыпи на фоне применения аминопенициллинов (примерно у 70% детей, получавших антибиотики этой группы). Сыпь чаще носит кореподобный характер (мелко– и крупнопятнистопапулезная, часто с геморрагическим компонентом), реже – скарлатиноподобный или краснушноподобный. Зуд отсутствует. Экзантема может появиться в первые дни применения антибиотиков, на б–8–й день или спустя 2–3 дня после их отмены. Сыпь сохраняется в течение 7–10 дней и после себя обычно оставляет пигментацию.