Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ

Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования. В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:

1. Нарушение внутрипредсердной проводимости, или блокада синусового импульса в предсердиях.

2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада

3. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, или внутрижелудочковые блокады.

Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который разделяется на две ножки правую и левую. Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка.

Рис. 44. Проводящая система желудочков

Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка. Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называемых волокон Пуркинье.

Напомним путь синусового импульса при возбуждении желудочков. В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает межжелудочковую перегородку и далее по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка. Для одновременного возбуждения желудочков синусовому импульсу требуется 0,10±0,02", т. е. не более 0,12 с.

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков и время их возбуждения. Рассмотрим подробно эти изменения, помня о том, что путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения — шириной этого же комплекса.

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

1. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRSв правых грудных отведениях V 1и V 2.

В этих отведениях комплекс QRSбудет деформированным, расщепленным, т. е. представлен с двумя вершинами в виде буквы «М», в которой первая вершина R— возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R 1 — возбуждение правого желудочка. Зубец Sотображает возбуждение левого желудочка.

Рис. 45. Блокада правой ножки пучка Гиса

Записывают это условие буквами R sR 1 или R sR 1 или rSr 1, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).

2. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях V 1и V 2при блокаде правой ножки зубец Тбудет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения ( J ) в отведениях V 1и V 2будет больше нормального (0,02 с). Ширина комплекса QRSтакже станет больше нормы: т. е. более 0,12 с.

Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационного комплекса QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станет шире нормального — 0,10±02", т. е. более 0,12 с. Суммационный комплекс QRSанализируется во II стандартном отведении.

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение комплекса QRSво II стандартном отведении более 0,12 с.

2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке; J больше 0,02 с в правых грудных отведениях V 1и V 2.