Владимир Ивашкин - Неалкогольный стеатогепатит

Считается, что эндотоксины и цитокины, выработка которых индуцируется под влиянием эндотоксинов, включая TNF–α и некоторые TNF–индуцибельные цитокины, такие как интерлейкины (IL–6 и IL–8), также вовлечены в патогенез алкогольного стеатогепатита и последующего развития цирроза. Некоторые данные указывают на роль этих цитокинов и в прогрессировании поражения печени при НАСГ. Так, лечение метронидазолом улучшает течение НАСГ, развившегося после наложения илеоеюнального анастомоза и в других ситуациях и при длительном полном парентеральном питании, что подтверждает важное значение эндотоксемии и эндотоксин–индуцируемых цитокинов в патогенезе заболевания (рис. 2).

Большинство пациентов, страдающих НАСГ (65–80%) – женщины. Средний возраст на момент диагностики составляет 50 лет.

Для большинства случаев НАСГ наличие яркой симптоматики не характерно; больные, как правило, не предъявляют каких–либо жалоб. Проявления НАСГ неспецифичны и не коррелируют со степенью его активности. Поражение печени главным образом выявляется при обследовании по поводу других проявлений т. н. метаболического синдрома: ожирения, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета II типа, желчнокаменной болезни и т. д.

Рис. № 2. Активные формы кислорода (АФК) и механизмы реализации оксидативного стресса.

АФК обладают прямой цитотоксичностью, активируя Fas–опосредованный апоптоз гепатоцитов. АФК также инициируют перекисное окисление липидов, приводящее к образованию реактогенных соединений, в том числе малонового диальдегида (МДА) и 4–гидроксиноненала (ГКЕ). Данные соединения могут как непосредственно вызывать гибель гепатоцитов, так и индуцировать цитотоксические иммунные реакции вследствие ковалентного связывания с клеточными белками, а также формирование содержащих мономеры цитокератинов телец Маллори, фиброгенез и хемотаксис полиморфноядерных нейтрофилов (ПЯЛ). Помимо этого, АФК способствуют секреции цитокинов (TNF–α, TGF–β, IL–8) мононуклеарными фагоцитами, потенцирующих вышеуказанные патологические процессы.

Наиболее распространенным симптомом является астения. Реже отмечается чувство тяжести, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющие отчетливой связи с какими–либо провоцирующими факторами. При осмотре у 50–75% больных обнаруживается увеличение размеров печени, в ряде случаев отмечается увеличение селезенки. Диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, «печеночные знаки», признаки портальной гипертензии (увеличение селезенки, асцит) выявляются редко, преимущественно на стадии цирроза. Снижение мышечной массы имеет место у 15–30% больных, однако трудно диагностируется из–за ожирения.

Лабораторные признаки цитолиза выявляются у 50–90% больных НАСГ. Как правило, уровень сывороточных трансаминаз повышен незначительно – не более 4 норм. Чаще содержание АЛТ превышает показатель АСТ, но в ряде случаев, особенно при трансформации в цирроз, активность АСТ преобладает (соотношение АСТ/АЛТ>2 рассматривается как неблагоприятный прогностический признак).

У 30–60% больных НАСГ имеет место повышение активности щелочной фосфатазы и γ–глутамилтранспептидазы, как правило, не более чем 2–кратное. Гипербилирубинемия, в пределах 1,5–2 норм, имеет место в 12–17% случаев. Признаки снижения белково–синтетической функции печени развиваются лишь при формировании цирроза печени. Наличие гипоальбуминемии при НАСГ без перехода в цирроз возможно у больных с диабетической нефропатией.

У 10–25% больных выявляются гипергаммаглобулинемия и антинуклеарные антитела в различном титре, патогенетические значение которых неясно.

Инструментальные методы (УЗИ и КТ) позволяют верифицировать наличие гепатомегалии, косвенно оценить степень стеатоза печени, выявить признаки формирования портальной гипертензии. При ЭГДС возможно обнаружение варикозного расширения вен пищевода при трансформации НАСГ в цирроз.

При проведении дифференциальной диагностики НАСГ с другими заболеваниями печени следует учитывать возможность сочетанного поражения печени. Большое значение имеет оценка потребления пациентом алкоголя, что требует тщательного сбора анамнеза, в т. ч. семейного, с использованием специальных опросников и лабораторных методов (безуглеводистый трансферрин, Ig А и др.).