Антон Родионов - Сердце. Как не дать ему остановиться раньше времени

Мы опять же с ними знакомы по предыдущему разделу, поскольку до сих пор их широко используют для лечения гипертонии. Мы хорошо знаем, что бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений. Этим свойством препарата мы и пользуемся для лечения стенокардии, поскольку, урежая сердечный ритм, мы уменьшаем нагрузку на сердце. Соответственно и доза бета-блокаторов подбирается под контролем частоты пульса. Если врач назначил бета-блокаторы, а у вас пульс все равно в районе 80 уд./мин, обязательно скажите об этом врачу – доза бета-блокатора у вас недостаточна. На фоне лечения частота пульса в покое должна быть в пределах 55–65 уд./мин.

Антагонисты кальция . Подробно про них тоже можно прочитать в разделе про гипертонию. Там же представлена их подробная классификация.

Самые популярные антагонисты кальция – это амлодипин ( норваск ), фелодипин ( плендил ), верапамил ( изоптин ) и дилтиазем . Последний в России применяют очень редко.

Важное практическое замечание: амлодипин и фелодипин очень хорошо комбинируются с бета-блокаторами, а вот верапамил и дилтиазем сочетать с бета-блокаторами нельзя. Такая комбинация может привести к серьезной брадикардии. Антагонисты кальция оказывают сосудорасширяющее действие, с чем и связывают их способность уменьшать ишемию сердца.

Нитраты длительного действия . К сожалению, многие пациенты с ними знакомы. Почему к сожалению? Да потому, что нитраты ( нитросорбид, кардикет, мономак, моночинкве, эфокс ) по современным представлениям назначают только в том случае, когда все, о чем мы говорили раньше (бета-блокаторы, антагонисты кальция), не помогает и у пациента реально сохраняются приступы стенокардии. На деле существует очень частая ошибка: больному без всяких на то оснований ставят диагноз стенокардии (какая-то непонятная боль в груди, да и возраст, да и кардиограмма какая-то не такая) и тут же без всякого дообследования назначают нитраты, например кардикет. В результате ситуация не только не улучшается, но даже ухудшается – появляется сильная головная боль. Да, головная боль – это основной и очень частый побочный эффект нитропрепаратов.

Да, разумеется, нитроглицерин быстрого действия в виде спрея (аэрозоля) по-прежнему сохраняет свою актуальность в том случае, когда приступ стенокардии не проходит в покое самостоятельно.

Итак, давайте напишем примерный рецепт для пациента со стенокардией. Сравните его со своим лечением. Если он очень сильно отличается, это повод обратиться к врачу.

Диагноз: стенокардия

Лечение:

• При приступе возможно применения нитроглицерина под язык в форме спрея

Обязательно всем:

• Аспирин

• Статины

• Ингибиторы АПФ (если давление не очень низкое)

Скорее всего:

• Бета-блокаторы и/или антагонисты кальция

Может быть( довольно редко и только при наличии всех предыдущих позиций ):

• Нитраты длительного действия

А как же препараты для «улучшения питания», наши любимые «витамины для сердца» или, как их наукообразно называют, «препараты метаболического действия»? Чаще других вспоминают триметазидин (предуктал). Впрочем, я уж перечислю всю компанию (точнее, те, что приходят на ум, на деле их гораздо больше): милдронат, мексидол (мексикор), коэнзим Q-10 (кудесан), L-карнитин (элькар), рибоксин, АТФ и кокарбоксилаза. Большая часть из этих препаратов вообще толком не изучена, а та, которая изучена, совершенно не влияет на прогноз, о чем производители предпочитают умалчивать, подменяя научную базу пышной рекламой. Так что, если вы увидели эти препараты в своих назначениях, надо серьезно задуматься.

У нас в ходу такая шутка: частота назначения препаратов «для улучшения питания сердца» обратно пропорциональна квалификации кардиолога. Слава богу, в сердечно-сосудистой медицине XXI века есть серьезно изученные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, которыми действительно можно помочь.

А вот нужно ли делать операции при стенокардии? Кому как. При стенокардии (особенно при стенокардии, возникающей при малых напряжениях) имеет смысл провести коронароангиографию – контрастное исследование сосудов сердца. А вот с результатами коронарографии можно обсуждать – кому надо, кому – нет.

Дело в том, что в 2008 и в 2019 году проведено два очень больших исследования, в которых показано, что всех подряд больных стенокардией оперировать не нужно, продолжительность жизни от этого не меняется. Но в тех случаях, когда есть выраженное сужение крупных магистральных сосудов, например, ствола левой коронарной артерии, без операции уж точно не обойтись. Другое показание к хирургическому лечению – это сохранение стенокардии несмотря на полноценное оптимальное лечение.