Алексей Грицан - Графический мониторинг респираторной поддержки

Рис. 1.5. Кривая Vt/Paw. Vt представлен как доля от общей емкости легких и как функция растягивающего давления (R). Растягивающее давление появляется, когда давление в дыхательных путях равно внешнему давлению. Кривая А представляет нормальнее соотношение Vt/Paw,аВ – кривую, сдвинутую вправо

Normal FRC – нормальная функциональная остаточная емкость легких;

Volume (percent) – общая емкость (объем) легких в процентах (долях);

Reduced FRC – сниженная функциональная остаточная емкость легких

В целом, поскольку тяжесть повреждения легких, а следовательно, и степень острой дыхательной недостаточности у каждого пациента различна, спонтанное дыхание с положительным давлением должно быть индивидуализировано, оттитровано для каждого больного, а также постоянно оцениваться в динамике.

Если применять положительное давление с учетом вышеуказанного графического анализа, то FRC будет увеличиваться и находиться в противоположной области кривой Vt/Paw, где необходимое изменение транспульмонального давления снижено. То есть легочно-торакальный комплайнс будет возрастать, а работа дыхания снижаться.

Рис. 1.6. Кривые Vt/Paw для системы легкие – грудная клетка (L – T). Эти кривые эквивалентны кривым, представленным на предыдущем рисунке (см. рис. 1.5). Когда растягивающее давление (R) увеличивается после начала дыхания с положительным давлением (PPB), FRC может нормализоваться, а работа дыхания, обеспечивающая спонтанное дыхание, может быть снижена почти до нормальной величины

Normal FRC – нормальная функциональная остаточная емкость легких;

Volume (percent) – общая емкость (объем) легких в процентах (долях);

Reduced FRC – сниженная функциональная остаточная емкость легких

В процессе спонтанного дыхания давление в дыхательных путях почти постоянно. Когда пациенту устанавливаются искусственные дыхательные пути, сопротивление потоку газа и работа дыхания увеличиваются (рис. 1.7). Если величина потока газа, поступающего из дыхательного контура ( даже временно ) меньше, чем скорость инспираторного потока пациента, то давление в дыхательных путях будет уменьшаться, а работа дыхания – увеличиваться (Smith R. А., Downs J. B., 1992).

Рис. 1.7. Кривые давлений во времени (P/t) и петля объем/давление (Vt/Paw) в процессе спонтанной вентиляции без положительного давления:

а – отображены давление в дыхательных путях (__, Paw) и интраплевральное давление (–, Ppl) во время спонтанной вентиляции без положительного давления. Обозначения :А, А′ – давление в конце выдоха, В – давление в конце вдоха; E – экспираторная часть кривой; I – инспираторная часть кривой; б – изображены давление, создаваемое дыхательной мускулатурой, дыхательный объем и петля Vt/Paw при спонтанном дыхании без положительного давления. Обозначения :А – легочно-торакальный объем в конце выдоха; С – легочно-торакальный объем в конце вдоха; В – конец вдоха; I – инспираторная часть петли Vt/Paw; E – экспираторная часть петли Vt/Paw. Работа дыхания на вдохе представлена площадью фигуры AIBC. Plt – математическая кривая динамики изменения давления в системе «легкие – грудная клетка»

С помощью дыхательного контура, изображенного на рис. 1.8, положительное давление можно применять исключительно во время выдоха (РЕЕР). Поскольку пациент выдыхает через клапан положительного давления, давление в дыхательном контуре выше атмосферного. Но вдох может наступить только тогда, когда давление в дыхательных путях чуть ниже атмосферного.

Таким образом, в процессе всего дыхательного цикла возникают достаточно большие изменения давления (рис. 1.9) (Douglas M. E., Downs J. B., 1984). Как показано на рис. 1.9, область, ограниченная контуром ABICDE, значительно больше, чем область AIBE на рис. 1.7. В любом случае площади этих областей представляют собой работу дыхания, и работа дыхания явно имеет наибольшую величину, когда давление в дыхательных путях значительно варьирует. Такое непрерывное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) может применяться с помощью различных систем, но нужно помнить, что некоторые из них наиболее эффективны по сравнению с другими.