Алексей Грицан - Графический мониторинг респираторной поддержки

В целом сопротивление дыхательных путей складывается из следующих параметров, представленных в формуле:

Однако, как показано на рис. 11, при анализе кривой Paw/t в условиях инспираторной паузы, снижение давления на вдохе происходит двуступенчато: сначала быстрое, а потом медленное. По мнению ряда авторов (Колесниченко А. П. [и др.], 2000; Mancebo J., Benito S., 1993), селективно оценивающих сопротивление дыхательных путей, разница между PIP и Pplat – отражает падение давления за счет общего резистивного, вязкостно-эластического компонентов и негомогенности легочной ткани, которое включает в себя чистый резистивный компонент, выраженный быстрым падением PIP – Pz, и медленное снижение давления Pz *– Pplat, отражающее вязкостно-эластический компонент и негомогенность легочной ткани. Максимальное и минимальное сопротивление системы дыхания (Rmax иR соответственно) может быть вычислено путем деления min PIP – Pplat и PIP – Pz на поток, определенный непосредственно перед моментом окклюзии.

Rmax = PIP – Pplat /Flow;

Rmin = PIP – Pz /Flow;

deltaR = Rmax – Rmin.

Рис. 11. Кривая Flow/t ( а ) и кривая Paw/t ( б ) при вентиляции, контролируемой по объему в условиях инспираторной паузы

Добавочное сопротивление дыхательной системы (deltaR) дает представление о вязкостно-эластических свойствах и о негомогенности распределения постоянной времени (ТС) в функциональных единицах легкого.

Постоянная времени, характеризующая распределение газа в легких, равная произведению Clt ⋅ Raw, может также определяться по данным графического мониторинга – по кривой Vt/t (при пассивном выдохе – время, необходимое для выдоха 63 % от дыхательного объема) (рис. 12).

Рис. 12. Нахождение постоянной времени (ТС) по кривой Vt/t

Легочно-торакальный комплайнс (Сlt), как известно, подразделяется на динамический (Сlt, d), определяемый на высоте вдоха, и статический (Сlt, s), оцениваемый в условиях инспираторной паузы:

Сlt,d=Vt/PIP – PEEP;

Сlt, s = Vt/Pplat – PEEP.

При оценке истинной растяжимости легких, исключая компонент сопротивления, в клинической практике отталкиваются от анализа статического комплайнса (Сlt, s) (рис. 13). Однако для оценки изменений податливости легких в процессе фазы вдоха используется динамический легочно-торакальный комплайнс.

В процессе проведения респираторной поддержки в зависимости от правильности выбора режимов и параметров ИВЛ, состояния легких, дыхательные кривые и петли также меняются. Представляем наиболее распространенные «ненормальные» графики, встречающиеся в повседневной клинической практике.

Рис. 13. Оценка динамического (Clt, d) и статического (Clt, s) легочно-торакального комплайнса по петле Vt/Paw

При вентиляции в режиме VC увеличение в PIP при неизменном Pplat связано с частичной обструкцией (перегибом) эндотрахеальной трубки, которая приводит к возрастанию сопротивления на вдохе (рис. 14).

Рис. 14 . Кривые Paw/t при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (возрастание уровня PIP, величина Pplat не изменена, разница PIP – Pplat увеличена)

Однако при вентиляции по давлению (PC) сопротивление на вдохе не изменяется, несмотря на то что интубационная трубка частично блокирована. Появляется острый угол кривой на выдохе (рис. 15).

Рис. 15 . Кривые Paw/t при вентиляции в режиме PC:

а – норма; б – не норма (PIP не изменено, острый угол перехода на выдохе)

В течение вентиляции по объему (VC) инспираторный поток не изменяется в зависимости от динамики Raw и Clt. Уменьшение пикового потока на выдохе и его линейное снижение в потоке указывает неадекватный выдох (рис. 16). Если экспираторный поток не достигает нуля до начала следующего вдоха, то это свидетельствует о задержке воздуха в легких и потенциальному увеличению ауто-РЕЕР.

В процессе вентиляции по давлению (PC), на замедление паттерна потока влияют изменения Clt и Raw. Снижение пикового потока на вдохе и его более медленное уменьшение указывают на увеличение сопротивления на вдохе, в то время как замедление экспираторного потока и его линейное снижение свидетельствуют о задержке воздуха в легких (рис. 17).