Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

103. Выведение в рану верхнего полюса почки.

Зашивание повреждения почечной лоханки.Изолированные повреждения лоханки - крайняя редкость. Ранения передней ее стенки обычно сопровождаются повреждением сосудов и тогда почку приходится удалять. Повреждения задней стенки могут быть зашиты. Для шва лоханки используют такой же шовный материал, только достаточно тонкий.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

- отклонить почку свободным краем кнутри и кпереди, показав хирургу ее заднюю поверхность;

- прекратить пережатие почечной ножки, так как швы на паренхиму накладывают перед ушиванием лоханки;

- удерживать почку рукой, давая хирургу возможность с помощью небольшого тупфера очистить стенку лоханки от жировой клетчатки, и вместе с ним обследовать повреждение;

- подтягивать тонкие нити-держалки, наложенные хирургом на стенку лоханки по бокам от ее раны;

- удерживать в просвете лоханки конец тонкого катетера, с помощью которого хирург отмывает полость лоханки от сгустков крови, и аспирировать промывную жидкость из раны;

- при необходимости визуальной ревизии полости, а также при необходимости проведения в просвет мочеточника моче-точникового катетера приподнимать край раны лоханки специальным тупым крючком;

- при наложении редких швов на лоханку приподнимать ее края за держалки;

- при необходимости дренировать лоханку, а также при дренировании околопочечной клетчатки придерживать дренажи до их фиксации.

Резекция полюса почки.Сегментарное строение и характер внутриорганного кровоснабжения почки позволяют удалить ее полюс.

Показанием к этой операции являются не только его разрушение при травме, но и различные доброкачественные, а иногда и злокачественные патологические процессы. Резецируемый полюс клиновидно иссекают, ориентируя ось клина от ворот почки к ее свободному краю.

Обязанности ассистента при этой операции:

- пережав почечную ножку и отклонив почку кзади, дать хирургу возможность попытаться найти, выделить и перевязать веточку почечной артерии, снабжающую удаляемый полюс; если ее удается найти при рассыпном типе кровоснабжения почки в воротах, то ассистент прекращает пережатие ножки и по изменению цвета паренхимы совместно с хирургом оценивает границы резекции; при магистральном кровоснабжении и отхождении нужного сосуда очень глубоко в воротах или же в пределах самой ткани почки ассистент пережимает ножку до иссечения полюса и до перевязки и прошивания сосуда в почечной ране; кроме того, вместе с хирургом ассистент должен найти добавочные сосуды, иногда впадающие непосредственно в полюса почки;

- при резекции верхнего полюса в условиях травмы ассистент должен оберегать надпочечник от случайного повреждения;

- при иссечении полюса ассистент сдавливает тело почки в переднезаднем направлении между пальцами либо накладывает на этот участок от свободного края к воротам эластичный кишечный жом;

- после иссечения полюса ассистент обеспечивает хирургу возможность найти и обколоть сосуды в паренхиме почки;

обнаружению таких сосудов и оценке достаточности гемостаза способствует периодическое уменьшение степени сжатия почечной ножки;

- по завершении гемостаза накладывают крепкие швы через всю паренхиму, стараясь при возможности отдельно наложить тонкие швы на стенки полостной системы и промыв ее предварительно струей новокаина. Задача ассистента при этом - фиксировать почку. К резецированному полюсу подводят дренаж. Операцию иногда дополняют временной задней пие-лостомией для декомпрессии и санации полостной системы. Ассистент удерживает дренажи до их фиксации к коже.

Нефрэктомия.Показанием к удалению почки при травме является невозможность ее сохранить. Таким же образом можно сформулировать показания к нефрэктомии при заболеваниях почки, вызывающих интоксикацию и угрожающих здоровью и жизни больного, включая злокачественные новообразования.

Удаление почки при гидро- и пионефрозе, а также при прорастании опухоли в паранефрий может быть и для хирурга, и для ассистента исключительно трудным. Нефрэктомия при травме обычно такими трудностями не сопровождается.

Ассистирование при этом заключается в следующем:

- помощь в обнажении и ревизии почки, а также в выделении ее ножки (кроме наложения "удавки", если вопрос о необходимости удаления почки решается сразу) в соответствии с описанным выше;