Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Показаниями к операции являются невозможность нормального родоразрешения по различным акушерским причинам либо общие противопоказания к естественным родам. Важным фактором является угроза жизни плода. Кесарево сечение выполняется в двух вариантах - корпоральное и (менее травматичное) в нижнем сегменте матки. Ассистент выполняет при операции следующие функции.

Корпоральное кесарево сечение:

- по вскрытии брюшной полости широким срединным разрезом до лобка обкладывает вывихнутую из живота матку полотенцами;

- после того как хирург, произведя продольный срединный разрез на передней поверхности тела матки через все ее слои, вскроет плодный пузырь, ассистент извлекает плод наружу и укрывает его стерильной пеленкой; в это время хирург накладывает два зажима на пуповину и пересекает ее между ними, после чего ассистент передает младенца акушерке;

- подтягивая за пуповину, он помогает хирургу извлечь послед и оболочки и осматривает их с хирургом;

- разводя рану матки тупыми крючками, ассистент дает хирургу возможность обследовать полость матки рукой, а при необходимости - произвести ее инструментальную ревизию с помощью кюретки № 12;

- введя шприцем в стенку тела матки 1 мл раствора питуитрина, ассистент помогает хирургу зашить матку двухрядным швом; если после удаления последа и кюретажа полости матки, несмотря на введение питуитрина, матка сокращается плохо и кровотечение продолжается, то ассистент протирает полость матки салфеткой, смоченной эфиром, зажав ее в корнцанг, а также массирует матку снаружи;

- при наложении первого ряда узловых швов ассистент показывает хирургу всю толщу разреза и при необходимости помогает ему в перевязке отдельных сосудов миометрия; второй ряд непрерывного шва ассистент плотно затягивает и после его завершения осушает брюшную полость.

Кесарево сечение в нижнем сегменте.Операция производится при сформировавшемся нижнем сегменте матки.

При этом ассистент оттягивает зеркалом нижний угол раны, а хирург, вскрыв пузырно-маточную складку брюшины, делает поперечный разрез стенки матки, а далее расслаивает тупо циркулярные мышечные волокна, вскрывает плодный пузырь и извлекает плод. Пережимает и пересекает пуповину при этом ассистент. При извлечении плода ассистент следит за тем, чтобы разрез матки не вызвал надрыва мышечных волокон в поперечном направлении, распространяющегося на ребро матки, что может привести к сильному кровотечению, и при угрозе такого надрыва своевременно сообщает об этом хирургу. Дальнейшие этапы операции аналогичны таковым при корпо-ральном кесаревом сечении. Рану матки зашивают двухрядным швом, не захватывая серозную оболочку, после чего ассистент, подтянув вверх нижний край рассеченной пузырно-маточной складки, помогает перитонизировать ею шов матки.

Эти операции относятся к компетенции различных специалистов-урологов, сосудистых и общих хирургов. В связи с этим в данную главу включены только неотложные операции на ночках и мочеточниках, на сосудах и некоторые общехирургические операции, не упоминавшиеся в предыдущих главах.

Любому вмешательству на почке, независимо от степени его срочности, предшествует хотя бы минимальное обследование, позволяющее оценить состояние другой почки или, по крайней мере, выяснить, существует ли она вообще. Если нет других данных, то таким обязательным действием при вскрытой брюшной полости является пальпация почки, противоположной той, на которой предполагается операция. Единственную почку следует сохранить любой ценой. Поэтому, оперируя при травме почки и не имея данных предварительного обследования, лучше предпринять лапаротомию либо (при поясничном доступе) вскрыть брюшинный мешок и рукой убедиться в наличии контралатеральной почки. Понятно, что это можно сделать только при отсутствии сращений в брюшной полости, поэтому доступ к почке должен быть выбран с учетом и данного обстоятельства. Мануальное обследование почек хирург и ассистент производят поочередно.

Показаниями к срочной операции на почке чаще всего являются травма, окклюзия полостной системы почки и гнойная инфекция.

Операции при травме почки.Для внутрибрюшинного доступа к почке необходим широкий разрез. Непосредственный подход к почке возможен и через задний листок брюшины кнутри от нисходящей и восходящей ободочной кишки, однако удобнее мобилизовать и сместить медиально тот или другой отделы кишки, для чего рассекают брюшину бокового канала, а при необходимости мобилизуют печеночный или селезеночный ее изгибы. Задачи ассистента на этих этапах аналогичны таковым при мобилизации ободочной кишки при гемиколэктомии (см. гл. 8).