Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

- отрезав концы нитей на культе, ассистент погружает ее под пересеченный листок брюшины пузырно-маточной складки и помогает хирургу наложить непрерывный перитонизирующий шов в обе стороны от шейки, заканчивающийся погружением в "кисет" культей придатков и круглых связок.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками.Операция объединяет в себе основные этапы удаления придатков и ампутации матки. При этом ассистент делает следующее:

- помогает хирургу мобилизовать придатки до угла матки с обеих сторон, прошить и перевязать воронко-тазовые связки и mesosalpings; грубы и собственные связки яичников он

захватывает у утла матки в один зажим, после чего помогает хирургу пересечь круглые связки; подтянув матку с придатками и наложенными на них зажимами, он обеспечивает хирургу возможность завершить ампутацию, дальнейшие этапы которой не отличаются от описанных выше;

- при перитонизации ассистент обеспечивает укрытие культи шейки и погружение культей круглых связок.

Ампутация матки после родов.Показаниями к операции являются травма, разрыв матки и тяжелая инфекция, в том числе инфекция брюшной полости при кесаревом сечении (например, гнойный аппендицит в неразрешающихся родах). Особенности операции определяются крупным калибром сосудов и отсутствием выраженной шейки матки, которая в родах входит в состав нижнего сегмента. Задачи ассистента при этом отчасти описаны в разделе 11.7. Он должен обеспечить проведение чрезвычайно тщательного гемостаза и во время наложения зажимов на ветви маточных артерий страховать мочеточники, которые при беременности располагаются особенно близко к ее ребру. При отсечении матки вскрывается просвет родового канала, ткани довольно мягкие, и это требует от ассистента особенно тщательного затягивания швов. Придатки в таких случаях обычно не удаляют, либо удаляют только трубы.

Если операцию производят на фоне острого патологического процесса в брюшной полости, то вначале устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, затем производят кесарево сечение и удаляют матку. Обязанности ассистента определяются характером патологического процесса.

Показаниями к срочной экстирпации матки, помимо перечисленных выше, могут послужить пиометра, шеечная беременность. В плановом порядке гистерэктомия показана при раке тела матки. Экстирпацию матки производят без придатков и с придатками. Начальные этапы операции не отличаются от таковых при ампутации матки, только отделение ее от мочевого пузыря производят глубже - до переднего свода влагалища. В этом месте располагаются венозные сплетения, и ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор. Дальнейшие действия ассистента заключаются в следующем:

- после рассечения передних листков широкой связки ассистент отклоняет матку кпереди и оттесняет зеркалом к крестцу прямую кишку, натягивая тем самым лежащие по сторонам от нее крестцово-маточные связки; после того как хирург наложит на них зажимы, пересечет связки и между ними брюшину заднего дугласова кармана, а по сторонам от матки вдоль ее ребер задние листки широкой связки, оба параметрия по бокам от матки и шейки окажутся широко раскрытыми;

- после того как хирург через разрез брюшины расслоит ректовагинальную перегородку и высвободит задний свод влагалища, ассистент отклоняет матку влево, предоставив хирургу возможность выделить в основании параметрия основной ствол правой маточной артерии; при этом ассистент страхует лежащий рядом и пересекающий ее мочеточник, помогает перевязать артерию на зажимах, накладываемых под острым углом почти параллельно ребру матки, и пересечь ее между лигатурами; аналогичным образом он помогает перевязать левую маточную артерию;

- отклонив матку кзади и отстранив мочевой пузырь, ассистент предоставляет хирургу возможность захватить переднюю стенку влагалища, вскрыть ее поперечным разрезом и вывихнуть в него шейку матки, на заднюю губу которой ассистент накладывает пулевые щипцы; подтягивая за них и отклоняя тело матки вбок и вперед, он дает возможность хирургу пересечь влагалище по окружности и удаляет препарат; ассистент накладывает на пересекаемые стенки культи влагалища зажимы, как с гемостатической целью, так и для удержания культи от ускользания в глубину раны;

- введя во влагалище тампон и дренаж и удерживая стенки влагалища на зажимах, ассистент помогает хирургу завершить гемостаз, наложить на культю редкие швы, снимает зажимы и помогает перитонизировать рану.