Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

При внебрюшинном поясничном доступе задачами ассистента являются:

- отстранение кнутри брюшинного мешка, для чего он покрывает его салфеткой и оттесняет с помощью широкого зеркала; вместе с мешком ассистент смещает медиально и кпереди забрюшинные отделы нисходящей ободочной кишки слева, восходящей и двенадцатиперстной - справа;

- удержание и разведение в сторону жировой клетчатки и соединительнотканных листков паранефрия, которые хирург рассекает несколько кпереди от свободного края почки и параллельно ему, рассеченные края он захватывает окончатыми зажимами Люэра и передает ассистенту; как только ассистент приподнимет эти зажимы, почка окажется в своем жировом ложе, как "в люльке";

- помощь хирургу при вывихивании почки из паранефрия; для того чтобы обнажить и осмотреть почку, хирург одновре

менно одной рукой как бы "раздевает" ее, снимая с нее паранефрий с помощью салфетки, а другой - извлекает почку из ее жирового облачения, вначале один полюс, а затем другой, и подводит под них и под заднюю поверхность почки широкие салфетки; ассистент при этом оттесняет ткани через салфетки, помогая хирургу выделить и вывихнуть почку; при травме околопочечная клетчатка обычно пропитана кровью, а при повреждении полостной системы - и мочой; выделение ее в этих тканях производится на ощупь, и ассистент так же, отчасти на ощупь, помогает хирургу, одновременно удаляя урогематому и осушая рану от свежей крови;

- удержание почечной ножки; как только почка выделена, хирург обходит ее ножку пальцем, а по нему инструментом - диссектором или зажимом Федорова - и слегка разводит концы браншей, показавшиеся с противоположной стороны ножки; ассистент подает в зажим конец тонкого резинового катетера, хирург захватывает его и, извлекая инструмент, проводит катетер позади почечной ножки; ассистент берет оба конца катетера в зажим и, осторожно потягивая за них, слегка перекрывает почечный кровоток; при необходимости полностью пережать ножку на какое-то время ассистент проводит оба конца катетера в просвет отрезка резиновой трубки большего диаметра (1-1,5 см), как в муфту, и, спустив трубку по катетеру до ножки, осторожно, но достаточно надежно пережимает ее, как удавкой (рис. 102); для восстановления кровотока в почке ассистенту достаточно только ослабить резиновую петлю; для длительного пережатия ножки на толстую трубку вместе с проходящими в ней концами катетера ассистент накладывает зажим, предотвращающий скольжение трубки; проводя эти манипуляции, ассистент должен учитывать не только длину и прочность почечньгх сосудов, но и близость к почке нижней полой вены справа, а брюшной аорты слева; можно использовать для временного пережатия почечной ножки мягкий изогнутый кишечный жом, надев на его бранши резиновые трубки;

102. Временное перекрытие почечного кровотока с помощью двух резиновых трубок.

- после выделения почки и остановки кровотечения ассистент вместе с хирургом осматривает повреждения почки и они намечают объем операции.

Зашивание повреждений почки.При относительно небольших повреждениях почечной паренхимы, не распространяющихся на ворота и не сопровождающихся повреждением основания сегментов почки, накладывают швы. Является достаточно безопасным шов радиально расположенных ран и трещин ткани почки, а также линейных повреждений свободного ее края. Швы накладывают рассасывающимся материалом, лучше на атравматической игле. Помимо соединения тканей, швы выполняют гемостэтическую функцию. Под нити иногда, во избежание их прорезывания, подкладывают фасциальную пластинку.

Задачи ассистента при наложении швов на почку заключаются в обеспечении гемостаза (при необходимости путем передавливания почечной ножки) и в удерживании самой почки, которая после ее выделения приобретает значительную подвижность и склонность к ротационному смещению вокруг ножки. При наложении швов ассистент берет почку в руку тремя или двумя пальцами и отклоняет ее так, чтобы хирургу была доступна поврежденная поверхность или свободный край почки. Швы затягивают плотно, но не до прорезывания. При необходимости ассистент удерживает распластанными фасци-альные "подложки" до завязывания лигатур. Если верхний полюс почки трудно доступен для наложения шва, то ассистент обводит вокруг него узкую марлевую тесьму и, как на "вожжах", подтягивает в рану (рис. 103).