Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Зашивание повреждений мочеточника. Различают боковой, поперечный (неполный циркулярный) и циркулярный шов мочеточника. Для шва используют атравматиче-ские иглы, лучше с рассасывающимся шовным материалом. При наложении шва стараются не захватывать слизистую оболочку, однако, учитывая высокие качества и биологическую инертность механического танталового шва, для наложения кругового шва могут быть использованы сосудосшивающие аппараты типа АСЦ.

Задачи ассистента при наложении швов зависят от характера шва.

При наложении бокового шва он помогает хирургу промыть мочеточник и совместно с ним убеждается в его проходимости в обе стороны от повреждения, что наиболее эффективно при катетеризации через рану. По ряду соображений, такой катетер, проведенный через весь мочеточник в лоханку и выведенный с помощью цистоскопа из мочевого пузыря через уретру наружу, может быть оставлен в зашитом мочеточнике на несколько дней. На мочеточник накладывают узловые швы. Ассистент приподнимает концы нитей каждого наложенного шва (завязывать узлы лучше после проведения всех нитей), фиксирует и приближает мочеточник к хирургу. К месту повреждения подводят дренаж.

При наложении кругового шва с помощью аппарата ассистент поступает так же, как и при наложении сосудистого кругового шва. При сшивании мочеточника вручную он приподнимает и натягивает проведенные хирургом через оба отрезка мочеточника по его краям друг напротив друга две незавязанные нити-держалки, сближая эти отрезки. Хирург накладывает швы между держалками на видимую ему поверхность сближенных отрезков мочеточника, ассистент срезает концы нитей и, переместив одну держалку под мочеточник, ротирует его на 180° вокруг оси, показывая хирургу несшитую заднюю поверхность отрезков (рис. 104). После наложения швов и срезания концов нитей ассистент срезает держалки, возвращая мочеточник в правильное положение. При наложении держалок ассистент вместе с хирургом убеждается в правильном положении обоих отрезков, чтобы не вызвать перекрут мочеточника после восстановления его целости. Помогая хирургу мобилизовать разошедшиеся края мочеточника при круговом повреждении, ассистент не должен чрезмерно выделять концы отрезков из окружающих тканей, так как это может нарушить его кровоснабжение. В то же время, выпрямив до приемлемых пределов извилистый ход мочеточника, можно мобилизовать и удлинить его для возмещения дефекта в 2 - 4 см без натяжения, которое может свести на нет все усилия.

104. Для наложения шва на заднюю стенку мочеточника ассистент ротирует его вокруг оси с помощью нитей-держалок.

При отсутствии уверенности в том, что круговой шов не вызовет сужения мочеточника, анастомоз накладывают с косыми срезами концов, что существенно расширяет просвет по линии шва. В таком случае ассистент подтягивает держалки, проведенные через тупой угол среза одного конца мочеточника и острый угол среза другого его конца, а хирург сшивает отрезки между держалками, после удаления которых плоскость линии шва ложиться косо по отношению к оси мочеточника. Рекомендуется все операции по сшиванию мочеточника производить на тонкой трубке с последующим ее выведением через пузырь либо через лоханку (нижнее и верхнее дренирование).

Транспозиция ("пересадка") мочеточника. При невозможности восстановления непрерывности мочеточника швом "конец в конец", а также при неустранимых дефектах один из его концов перемещают.

При отрыве мочеточника от лоханки и небольшом дефекте, позволяющем мобилизовать мочеточник, но исключающем наложение кругового шва, что в устье лоханки довольно затруднительно, производят имплантацию мочеточника в лоханку через устье или через заднюю стенку при перевязанном или зашитом устье.

Задачи ассистента при имплантации мочеточника через устье лоханки:

- взяв двумя маленькими пинцетами освеженные края прилоханочного отдела мочеточника, ассистент растягивает их и дает хирургу возможность произвести два продольных разреза его стенки и выкроить два одинаковых по размеру небольших прямоугольных лоскута; удерживая поочередно каждый из них за углы в растянутом состоянии, ассистент дает хирургу возможность наложить параллельно концам каждого лоскута П-образные швы изнутри наружу и аккуратно раскладывает эти нити, не завязывая узел;