Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

Для лечения синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз используются препараты мелатонина или малые дозы клоназепама. Следует отметить, что клоназепам, как и все препараты из группы бензодиазепинов, оказывает негативное влияние на когнитивные функции, поэтому при ДТЛ он должен использоваться с осторожностью [17].

Особую терапевтическую ситуацию представляет собой ведение пациентов с ДТЛ во время «больших» флюктуаций. Значительное нарастание выраженности имеющихся нарушений требует госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и тщательного мониторирования жизненно важных функций. Необходимо обеспечить введение достаточного количества жидкости, контроль питания, коррекцию имеющихся нарушений со стороны внутренних органов и системного метаболизма. Если до этого не проводилась терапия ацетилхолинергическими препаратами, ее следует начать по обычной схеме. При трудностях глотания можно использовать ривастигмин в форме питьевого раствора, который может быть введен через назогастральный зонд. Применение нейролептиков для купирования психотических нарушений крайне нежелательно. Однако при отсутствии эффекта от других видов лечения допустимо использование малых доз кветиапина или оланзапина [4].

ДТЛ характеризуется весьма быстрым темпом прогрессирования когнитивных и других психических расстройств, который превышает таковой при БА. Поэтому прогноз достаточно серьезен. Как правило, между начальными проявлениями и фазой тяжелой деменции проходит 4–5 лет [4, 8, 12, 17].

Клинический случай . Больная Н., 68 лет, по профессии — учитель, в настоящее время не работает. Жалуется на снижение памяти, скованность и замедленность движений, нарушения походки, частые падения.

Больна 4 года. Дебют болезни с исподволь возникшей общей замедленности движений и ухудшения памяти и внимания. Постепенно появились аспонтанность, безынициативность, сонливость, родные отметили некоторое эмоциональное притупление. Через год после начала болезни был поставлен диагноз болезни Паркинсона. Стала получать наком в дозе 375 мг (по 0,5 табл. 3 раза в день). В такой дозе больная принимала препарат регулярно в течение 3 лет, отмечался умеренный положительный эффект в отношении двигательных симптомов. Однако постепенно состояние пациентки ухудшалось. Усугубились гипокинезия, нарушения походки. Стали более выраженными аспонтанность, сонливость, нарушения памяти. Присоединились психотические расстройства в виде зрительных иллюзий (принимала за человека перекинутую через спинку стула одежду или за живое существо — сложенное белье), периодических галлюцинаций (больная сообщает о маленьких человекоподобных существах, живущих у нее в доме, которых она периодически видит и даже слышит, как они общаются между собой свистом), появился бред ущерба. Периодически имеет место агнозия на лица: больная не может узнать своего мужа, пока тот не заговорит.

Анамнез жизни: без особенностей. Семейный анамнез не отягощен. Со стороны соматического статуса патологии не выявлено.

При осмотре: больная в ясном сознании, контактна, в месте и времени ориентирована, поведенчески не всегда адекватна, некритична. Фон настроения снижен, отмечается умеренная психомоторная заторможенность. Со слов родственников, вследствие имеющихся психических нарушений больная не полностью самостоятельна, нуждается в помощи при общении с другими людьми. Самообслуживание не страдает, но иногда требуются напоминания и контроль.

В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Отмечается диспросодия: речь тихая, монотонная, интонационно не окрашена. Парезов нет. Сухожильные рефлексы несколько повышены, D=S. Патологические пирамидные симптомы отсутствуют. Мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу в конечностях и аксиальной мускулатуре. Отмечаются гипомимия и гипокинезия. В пробе Ромберга устойчива, но выявляется умеренно выраженное нарушение постуральных рефлексов. Походка: замедлена, шаг укорочен, повороты затруднены, шарканье, ахейрокинез с обеих сторон, пропульсии. Тремора нет. Нарушений чувствительности, тазовых и мозжечковых расстройств не выявляется. Ортостатической гипотензии нет.

Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 23 балла. В пробе на серийный счет смогла выполнить только первое действие, не вспомнила два слова из трех, неправильно перерисовала пятиугольники. Выраженные трудности при рисовании часов, перерисовывании сложных геометрических фигур. Все пробы делает в замедленном темпе, часто отвлекается и быстро устает. Афатических нарушений не выявлено.