Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

В дальнейшем стало известно, что болезнь Пика представляет собой лишь один из вариантов деменции с преимущественным поражением лобных и височных долей головного мозга. При этом у большинства пациентов с атрофическим процессом данной локализации выявляются иные патоморфологические изменения, отличные от болезни Пика, при одинаковой клинической картине. В 1994 г. шведские и британские специалисты предложили термин «лобно-височные дегенерации» для дегенеративного процесса указанной локализации независимо от конкретного патоморфологического варианта [18].

Среди всех пациентов с деменцией больные с ЛВД составляют 5 %, а среди всех случаев пресенильных деменций — 20 %. ЛВД находится на 2-м месте после БА в списке причин деменций в пресенильном возрасте (до 65 лет). Заболеваемость ЛВД составляет 2,2 случая для возраста 40–49 лет; 3,3 случая — для 50–59 лет и 8,9 случая — для 60–69 лет на 100 тыс. населения в год [25]. Хотя традиционно ЛВД относится к пресенильным деменциям, начало болезни после 65–70 лет не исключает данный диагноз. Заболеваемость у мужчин несколько выше, чем у женщин (соотношение 1,7:1) [1, 2, 25].

Этиология и патогенез.Этиология ЛВД точно не установлена, но несомненна этиологическая роль генетической отягощенности. Семейный анамнез прослеживается в 30–50 % случаев болезни, при этом семейные формы характеризуются аутосомно-доминантным типом передачи. Семейные случаи связаны с мутацией гена, кодирующего микротубул-ассоциированный тау-протеин (тау-позитивный вариант ЛВД), или програнулина (убиквитин-позитивный вариант ЛВД). Оба патологических гена локализуются на длином плече 17-й хромосомы. Описываются также другие мутации, которые локализуются на 3, 9 и 14-й хромосомах [17].

Патогенез ЛВД нуждается в дальнейшем изучении. Предполагается, что ведущую роль играет нарушение метаболизма тау-протеина, который входит в состав внутренней мембраны нейронов. В связи с этим ЛВД относится к группе так называемых тау-патий, в которую также входят прогрессирующий надъядерный паралич и кортико-базальная дегенерация. Представляет интерес, что клинические признаки указанных заболеваний иногда отмечаются в некоторых случаях ЛВД (например, клиника лобно-височной деменции может сочетаться с атипичным паркинсонизмом и ограничением вертикального взора, характерными для прогрессирующего надъядерного паралича и кортико-базальной дегенерации).

Патоморфология.ЛВД характеризуется локальными дегенеративно-атрофическими изменениями в лобных и височных долях головного мозга. Чаще всего и в наибольшей степени страдают лобные доли, в особенности орбито-фронтальная кора, передние и медиальные отделы височных долей головного мозга. Весьма характерны асимметрия атрофического процесса, при этом в 50 % случаев отмечается преимущественное страдание левого полушария. В 20 % случаев в патологический процесс вовлекается преимущественно правое полушарие головного мозга, а симметричное поражение описывается приблизительно в 30 % случаев [8].

Заинтересованность лобных или височных долей неодинакова у разных пациентов. Одновременное поражение лобных и височных долей головного мозга наблюдается в 40–50 % случаев. У 25–30 % пациентов атрофический процесс развивается преимущественно в лобных долях, а у 25–30 % — в височных. Возможно также вовлечение в патологический процесс теменной коры. Нередко одновременно с корковой атрофией выявляются дегенеративные изменения в области черной субстанции, полосатых тел, бледного шара, таламуса, других подкорковых структур и передних рогов спинного мозга. Поражение подкорковых базальных ганглиев может приводить к присоединению экстрапирамидных двигательных расстройств, а передних рогов спинного мозга — к амиотрофиям и фасцикуляциям (синдром бокового амиотрофического склероза — деменции лобного типа) [8].

Гистохимические изменения при ЛВД характеризуются значительным полиморфизмом, который, однако, мало отражается на клинических особенностях заболевания. В зависимости от наличия и гистохимического состава интранейрональных цитоплазматических включений выделяют 4 основных гистохимических типа [17]:

• тау-позитивный, убиквитин-позитивный тип;

• тау-позитивный, убиквитин-негативный тип;

• тау-негативный, убиквитин-позитивный тип;

• тау-негативный, убиквитин-негативный (недифференцированный, икровакуольный) тип.

Наиболее часто встречается недифференцированный (микровакуольный) тип, который характеризуется отсутствием специфических гистологических изменений. Данный тип составляет приблизительно 60 % случаев ЛВД. При этом определяются гибель корковых нейронов, спонгиоформная дегенерация или микровакуолизация нейронов, небольшой субкортикальный глиоз. Данные изменения наблюдаются преимущественно в лобной и отчасти височной коре головного мозга. Лимбическая система и полосатые тела вовлекаются в небольшой степени [1, 2].