Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

Первичные нарушения пракиса, гнозиса и речи для «подкоркового варианта» СКН не характерны. Их наличие в большинстве случаев указывает на протекание дополнительного сопутствующего нейродегенеративного (чаще альцгеймеровского) процесса (так называемая смешанная деменция, см. ниже).

Таким образом, ведущим механизмом формирования когнитивных нарушений при «подкорковом варианте» СКН является нарушение регуляции произвольной деятельности вследствие вторичной дисфункции лобных долей головного мозга. Для диагностики данного вида когнитивных нарушений используются специальные тесты на лобную дисфункцию. Можно попросить пациента обобщить понятия (например, что общего между яблоком и грушей?) или объяснить смысл пословицы. Одним из наиболее ранних признаков сосудистых когнитивных нарушений является замедление интеллектуальной деятельности. Поэтому для диагностики начальных этапов цереброваскулярной недостаточности применяются методики, включающие оценку быстроты выполнения когнитивных заданий. Так, в тесте «Символы и цифры» пациент должен за 90 с заполнить как можно больше квадратиков соответствующими цифрами (см. Приложение 10).

Когнитивные дизрегуляторные нарушения, которые перечислены выше, как правило, сочетаются с эмоциональными расстройствами в виде снижения фона настроения и эмоциональной лабильности [13].

Сосудистая депрессия является весьма характерным нервно-психическим расстройством при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Так, депрессия развивается у 1/3 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и не менее чем у 60 % пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. В большинстве случаев сосудистая депрессия является легкой или умеренной, но в части случаев может быть выраженной [2, 13, 37].

В структуре сосудистой депрессии преобладают эмоциональные, соматические и когнитивные симптомы, тревожный компонент менее значителен. Характерны ухудшение настроения, сужение круга интересов или ощущение полной их утраты, снижение самооценки, уверенности в себе, пессимистическое представление о перспективе. Соматические симптомы депрессии представлены снижением или потерей аппетита, расстройствами сна, патологической фиксацией на неприятных физических ощущениях. В ряде случаев соматические симптомы выходят на первый план, формируя клиническую картину ипохондрической депрессии. Обычно соматические симптомы доминируют на I стадии, в то время как эмоциональные симптомы становятся более заметными на II–III стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

К когнитивным симптомам депрессии традиционно относят жалобы на снижение памяти, внимания, концентрации, повышенную утомляемость при умственной работе. Данные жалобы почти всегда сопровождают сосудистую депрессию, однако их связь с эмоциональными нарушениями носит сложный характер: когнитивные нарушения могут быть как следствием депрессии, так и параллельным симптомом основного патологического процесса (сосудистой мозговой недостаточности). По данным многих авторов, отсутствуют достоверные корреляции между выраженностью эмоциональных и когнитивных нарушений.

Другой классический симптом «подкоркового варианта» СКН — эмоциональная лабильность. Этим термином принято обозначать быструю смену настроения под влиянием незначительных причин. При выраженной эмоциональной лабильности пациент может горько расплакаться, увидев грустную сцену в сериале, а через секунду вернуться в хорошее расположение духа.

При «подкорковом варианте» СКН практически всегда наблюдаются двигательные расстройства, представленные в первую очередь нарушениями походки. Ходьба пациентов характеризуется увеличением базы (т. е. больной широко расставляет ноги, чтобы быть устойчивее) и укорочением длины шага (шаркающая, семенящая походка). На начальных этапах заболевания нарушения походки незначительны и проявляются лишь некоторой замедленностью и пошатыванием. Больные при этом часто жалуются на «головокружение», называя этим словом неустойчивость и пошатывание при ходьбе, особенно при поворотах. При выраженной патологии нарушена инициация ходьбы (пациент не может сделать первый шаг, топчется на месте), ноги не отрываются от пола, а скользят по нему («походка лыжника»), грубо страдает поддержание равновесия. Падения особенно часто возникают в начале ходьбы, на поворотах и при остановках [10].