Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

Инсульт с локализацией в префронтальных отделах лобных долей головного мозга сопровождается уменьшением активности и инициативы, снижением мотивации и побуждений к какой-либо деятельности ( апатико- абулический синдром). Снижается критика, что приводит к неадекватному поведению пациентов, характерны персеверации (бессмысленные многократные повторения собственных слов или действий), эхолалия (повторение слышимых слов) и эхопраксия (повторение действий, движений).

Сосудистое поражение зоны стыка затылочной, теменной и височных долей головного мозга левого полушария может приводить к полифункциональным когнитивным нарушениям, которые при значительной выраженности могут вызывать дезадаптацию пациента в повседневной жизни. Характерны нарушение восприятия пространственных отношений ( зрительно-пространственная агнозия ), недорисованных, наложенных и зашумленных изображений ( симультанная агнозия ), нарушение конструирования и рисования (конструктивная апраксия ), нарушение счета ( акалькулия), нарушение понимания логико-грамматических речевых конструкций ( семантическая афазия).

Если клиника «инсультных» вариантов СКН разнообразна и зависит от локализации инсульта, то картина «подкоркового варианта» СКН, напротив, достаточно единообразна, что обусловлено сходной локализацией поражения мозга. При данном патогенетическом варианте СКН в когнитивной и поведенческой сферах доминируют расстройства, связанные с нарушением регуляции произвольной деятельности. В их основе лежит функциональное разобщение между подкорковыми структурами и лобными долями головного мозга, поэтому данный тип когнитивных нарушений часто обозначается в литературе как подкорково-лобный тип нарушений [8, 15, 18, 19, 20, 25, 37].

Одними из наиболее характерных и ранних симптомов подкорково-лобного варианта СКН являются нарушения концентрации внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Больные не могут правильно организовать свою деятельность, они часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности. При этом сами больные жалуются на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове».

Нарушения памяти при «подкорковом варианте» СКН выражены мягче, чем при болезни Альцгеймера, в том числе на стадии деменции, и в основном ограничены кратковременным блоком памяти [34]. Память на основные события жизни остается в целом сохранной. Нарушения памяти связаны с недостаточностью активного воспроизведения при сохранности запоминания и хранения информации. Больные испытывают затруднения при извлечении из памяти нужной информации, однако сохранность следа памяти проявляется впоследствии спонтанным воспоминанием или при облегчении условий воспроизведения (например, с помощью подсказки или при возможности выбора из нескольких альтернатив). Считается, что в основе данного вида мнестических расстройств также лежат дисфункция лобных долей головного мозга и нарушение их связи с подкорковыми структурами и гиппокампом.

В отсутствие дополнительного дегенеративного процесса СоД крайне редко сопровождается нарушением ориентировки в пространстве. Однако при исследовании пространственного гнозиса и праксиса могут выявляться достаточно выраженные нарушения, связанные с трудностью планирования и организации деятельности. Анализ качественных особенностей пространственных расстройств при «подкорковом варианте СоД» свидетельствует об их вторичном характере по отношению к нарушениям регуляции произвольной деятельности (см. рис. 3.2).

Рис. 3.2.Выраженные дизрегуляторные нарушения при рисовании часов пациентом с легкой сосудистой деменцией (указанное время — 13:45). В данном клиническом примере наблюдается выраженная дезорганизация деятельности лобного характера. Пациенту была дана инструкция нарисовать на чистом листе круглые часы с цифрами на циферблате и указать на них стрелками время 13 ч 45 мин. Расположив правильно основной ориентир (12 ч), пациент далее вместо «1 ч» импульсивно ставит «13», далее «14» и т. д. В процессе рисования он не учитывает, что цифры должны быть связаны с циферблатом и импульсивно расставляет часть из них за пределами круга. Поставить на данном циферблате стрелки на заданное время невозможно, но пациент решает эту проблему, пририсовав к «13» 45 мин (цифрами); далее он ставит одну стрелку, которая указывает на это число.