Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Конечно, некоторые из этих практик не могут предложить ни многомесячных курсов, ни сертификатов. Но это не делает их неработающими. Собственно, и медицина когда-то была в таком же положении, пока не доросла до официального уровня. Так почему не собрать все практики в одном загоне – не в том, где стоит традиционная медицина (помните, как Американская ассоциация врачей хотела прибрать к рукам акупунктуру?), но в месте для профессионалов, с соответствующим обучением и сертификацией. Возможно, для таких объединений придется даже придумать парочку новых ярлыков.

В статье о «реформе системы здравоохранения» Дональд Бервик [1994] агитировал за то, чтобы отвести врачам «центральную роль» в изменениях: к примеру, для движения в обратную сторону, к причинам болезней (таким как курение), и для более активного привлечения пациентов к принятию терапевтических решений. Он спрашивает: «Не могли бы мы, воспитанные в традициях лечебной и паллиативной помощи уже после свершившегося факта болезни, хотя бы попытаться пройти вверх по течению к истокам недугов, которые лечим?» И сам же отвечает: «Сильнейшие общественные движения предполагают, что это возможно» [1994, с. 5].

И я определенно не остаюсь равнодушным к такому воодушевленному подходу. Но насколько он реален? И более того, суждено ли ему осуществиться? По-моему, вместо предложенного Бервиком способа перекроить всю медицину следует определить, что ей дается лучше всего, и обратить все ресурсы в этом направлении – например, для создания новых исследовательских подразделений и признания уже существующих сил, способных справляться с болезнями, как правило, игнорируемых традиционной медициной.

Допустим, нам удалось загрузить целостный подход к медицине в каждую из составляющих ее частей. Как теперь заставить все компоненты работать сообща – как корова? Для этого придется учитывать связи на четырех уровнях: личности, подразделения, организации и региона (сообщества, нации, целого мира).

Мы уже обсуждали на этих страницах факторы коммуникации, координации, кооперации и сотрудничества. Добавлю к этому всего два слова – после того, как мы поговорим о контроле. Я в какой-то мере пренебрегал им до сих пор, по крайней мере, когда он подразумевал вовлечение администрации в мелочную опеку над персоналом. Но есть одна ключевая роль, на которую все равно нужно обратить внимание.

Как упоминалось, распределение ресурсов – неизбежная составляющая в обеспечении услуг здравоохранения. Ограниченные ресурсы необходимо делить наиболее равномерным и эффективным способом. И сомневаться в смысле этого послания от американской медицины невозможно: рынок не способен выполнить такую задачу. Попасть на стол к хирургу для замены тазобедренного сустава – это совсем не то, что купить билет на футбольный матч. Невидимая длань, якобы способная послужить всем, служа себе, в медицине практически всегда превращается в откровенно мошенническую лапу, когда угождает избранным потребителям за счет других. То, что здесь действительно нужно, – так называемый единый плательщик [108].

Атул Гаванде в одной из своих статей в New Yorker отмечает, что «необходимо сделать выбор: кого мы хотим видеть у руля сложнейшей системы здравоохранения» [2009а, с. 18]. Он продолжает, что «мы должны кого-то выбрать», правда, не называет имени человека, которого видит в этой роли. Но в следующей статье [2009b, с. 5] завершает свою мысль.

До сих пор мы не требовали от правительства разбираться с каждым медицинским сообществом, от города к городу, чтобы помогать им в работе и контролировать цены. Однако у нас нет выбора. На этом этапе мы уже не можем прикрываться иллюзией, будто здравоохранение способно само себя регулировать ‹…› Правительству предстоит сыграть жизненно важную роль ‹…› не мелочно опекать медицину, но направлять ее, определяя наилучшие стратегии и пути их применения в одном регионе за другим [2009b, с. 3, 5] [109].

Хорошим примером такой направляющей роли может служить здравоохранение в Канаде, где придерживаются пяти принципов, обсуждавшихся выше. На федеральном уровне создаются некие общие рамки для работы в провинциях, в обход паразитирующей на медиках бюрократии. К сожалению, чиновники уже успели укрепиться во многих регионах и кое-где даже наладить мелочный контроль. Однако по сравнению с американским опытом мы все равно приходим к выводу, что в вопросе глобального контроля над ценами в медицине жесткость правительства, судя по всему, срабатывает лучше, чем алчность рынков. Даже в США: