Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

И, наконец, самые эффектные прорывы в медицинской практике совершены благодаря креативным инсайтам, способности найти совершенно неожиданное решение проблемы, что делает медицину искусством. Привожу отрывок из газетной статьи Питера Вейла под заголовком «Менеджмент как искусство», в котором термин менеджер я заменил на слово врач .

Наука собирает явления, чтобы научно их изучить, и ищет способы стандартизировать и систематизировать факты для контроля их вариабельности. Со своей стороны [врач] постоянно имеет дело с беспорядочной мешаниной явлений… При этом [врач] не может исключить из этой совокупности элементы, еще не объясненные наукой [1989, с. 121].

Но если доказательства кажутся очевидными и логичными с точки зрения науки? Кто осмелится возражать против них? Например, я. По крайней мере, я возражаю против того, чтобы доказательства становились навязчивой идеей – дубинкой, вбивающей в землю гвозди эксперимента.Вернемся к незыблемой скале под названием «твердые данные», что уже само по себе доказательство: попробуйте опрокинуть ее и взглянуть на спрятанное там.

Прежде всего это масса ошибок. Как часто кто-то изобретал очередной превосходный способ исследований! И все радостно шли по его стопам, прямиком к неверным выводам. Вспомните хотя бы, сколько чудесных научных открытий, таких как использование маммографии или кальциевых добавок, оказались перевернутыми камнями?

Как я уже сказал, наука – это поиск истины. Но истина не может быть открыта. Хорошие доказательства могут лишь приблизить нас к ней, но она все равно недостижима.Если сомневаетесь, прочтите эту врезку.

В 1492 году Христофор Колумб установил истину: Земля не плоская, а круглая. Неужели он был прав? Вот я выглядываю из окна и уверяю вас, что Земля не плоская и не круглая. Она бугристая, потому что я вижу гору. Это тоже доказательство. Более того, сейчас мы имеем данные о том, что Земля приподнята у экватора. Какая же она круглая?

Теории никогда не несут истины, потому что упрощают реальность: это всего лишь слова и символы на бумаге или мониторе. Однако в определенных условиях они могут быть полезны. Потому что, несмотря на открытие Колумба, никому не пришло в голову учитывать кривизну Земли, занимаясь дизайном футбольного поля в Голландии. В этом случае их вполне устраивала теория плоской Земли, большое спасибо. Зато все капитаны кораблей должны помнить, что она круглая (хотя и им иногда удается открыть остров, существование которого отрицают обе теории).

Так что же нам с этим делать? Во-первых, необходимо продолжать поиск истины, просто помня о том, что она недостижима. И во-вторых, теории не должны быть отвергнуты за свои ошибки только потому, что не работают в определенном контексте. Карл Поппер в 1934 году написал популярную книгу о недостоверности всех теорий. А моя секретарша однажды исказила его фамилию и написала «Проппер».

И еще пара слов о ложных аргументациях и ошибках, которые могут маскироваться под доказательствами. Люди, питающие слабость к аргументам, часто склонны не замечать эти ошибки. Конечно, систематизированные доказательства могут выявить ложность эксперимента. (Мой любимый пример подобного – выступление по радио парня, владевшего клиникой по пересадке волос. Он утверждал, что никогда не встречал лысого человека, не озабоченного своей лысиной. Он не шутил!) Но если вы искренне верите, что систематическое исследование заведомо избавлено от заблуждений, значит, вы не хотите видеть множества систематических подтверждений обратного.

Заглянем, например, в книгу Митроффа [1974] о яростных баталиях именитых геологов из-за камней, собранных на Луне. Или, касательно здравоохранения, статью Фридмана [2010] в The Atlantic под заголовком «Ложь, наглая ложь и медицинская наука» с обзором аргументов о доказательной медицине. Он цитирует хорошо известного доктора, пораженного тем, сколько ошибок обнаружил в исследованиях при опросе участников, подборе испытуемых, в выбранных способах измерений и методе трактовки результатов.

Мы уже обсуждали систематические ошибки, допускаемые ради лечения болезни в ущерб укреплению здоровья и оправдывающие чрезвычайно жесткие вмешательства. Точно так же мы видели ошибки, связанные с популярностью различных измерительных методов и сверхновых технологий. Слишком часто нет возможности пустить в ход такие методики, или их пытаются применить к болезни, результаты которой не поддаются строгим измерениям (особенно в области психиатрии или аутоиммунных заболеваний). Как указал Гаванде: «Отрывочная, неорганизованная и несостоятельная система неприменима в низкодоходных областях услуг: уход за душевнобольными, гериатрия и т. д. – и вызывает недоумение навязыванием таких дорогостоящих технологий, как томография, суперновые лекарства и множество вспомогательных процедур» [2009b, с. 2]. Цитирую еще одного врача: «Слишком много пациентов стали “медицинскими бездомными” из-за увлечения нашей ориентированной на экспертов системой, заточенной под разовое жесткое вмешательство» [Кирш, 2007, с. 6].