Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Нет, здесь у каждой команды игроков есть только своя зона влияния . Представим схему среднестатистического стационара в виде швейцарского креста (см. рис. 2) [Глуберман и Минцберг, 2001a; 2001b].

Рис. 2.Зоны действий в системе здравоохранения: четыре аспекта стационара

Он отображает процесс управления, направленный вниз (непосредственно в зону действий персонала), а также вверх (вне этой зоны) и равным образом внутрь (формальных границ учреждения) или наружу (за пределы официальной юрисдикции, пусть даже в стенах стационара). В результате мы получаем четыре основных зоны влияния, то есть четыре совершенно различных аспекта этого стационара: лечение, уход, контроль и общество.

Врачи, представляющие лечение , действуют по этой схеме вниз и наружу (конечно, «вниз и наружу» не следует понимать буквально): внутри зоны действий, но, как правило, вне формальной иерархии. Чаще всего – по крайней мере, в исторической традиции – они работают внутри стационара, но не для него. Медсестры, представляющие уход , действуют вниз и внутри: в зоне непосредственных действий и в подчинении у формального начальства. Руководство среднего звена, представляющее контроль (особенно над отчетностью, а также над остальным персоналом, кроме врачей), действует вверх и внутрь: оно отделено от непосредственной зоны действий, но составляет костяк административной иерархии. А обслуживающие сотрудники заодно с волонтерами действуют вверх и наружу и представляют общество : они не связаны напрямую ни с зоной действий, ни с административной иерархией. (На собрании, где я организовал встречу этих двух команд, разница буквально бросалась в глаза: группа в темных костюмах на одном конце стола заседаний и группа в белых халатах – напротив.)

Для каждого из этих четырех аспектов мы с Шоломом предложили свое метафорическое название. В зоне лечения врачи так или иначе используют скальпель, в буквальном смысле отрезая им не только опухоль в теле человека, но также и части бюджета (в том числе на свое оборудование). Руководители среднего звена, заодно с командой экономистов, чаще пускают в ход топор , чтобы отрубать от того же бюджета сэкономленные суммы. Что же касается общества, то обслуживающему персоналу приходится полагаться на молоток , чтобы при каждом удобном случае стучать им по голове начальству и создавать как можно больше шума на собраниях. Ну и, наконец, для медсестер из зоны ухода остаются только ножницы : ими они режут бинты, накладывая повязки на раны любого типа: физические, психологические и организационные.

«На протяжении последнего столетия среднестатистический стационар – главное место столкновения различных сил, действующих на поле здравоохранения. И пока нет причин, способных изменить это положение» (An Introduction to the Social History of Nursing («Введение в социальную историю сестринского дела») [Дингуолл, 1988]). Если вы работаете в каком-то другом учреждении здравоохранения, например поликлинике или консультации, полагаю, и там вы без труда найдете те же четыре зоны влияния, хотя, возможно, они не будут разделяться так четко, как в стационаре.

Затем мы с Шоломом нарисовали еще один крест, чтобы представить систему здравоохранения в более общих чертах (рис. 3). Весь стационар (уменьшенный вариант рис. 2) поместили в левую нижнюю четверть рисунка, представляя оперативную помощь – вниз внутрь в смысле лечения, но наружу в смысле трудностей при прямом контроле. Рядом с ним, вниз , но внутрь , расположили социальные институты ухода , в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи, собственно медицинского ухода, заведений для инвалидов и т. п. Вверх и внутрь , вверху справа, действует ведомственный контроль , будь то страховые компании или правительственные учреждения и комиссии, а также профессиональные объединения, контролирующие работу своих членов. И наконец, вверх и наружу , слева вверху, оказалась общественная деятельность любого рода: это неформальные участники процесса.

Рис. 3.Система здравоохранения в общих чертах

На рис. 4 я схематично изобразил состояния «здоровья» и «болезни», чтобы свести воедино шкалу медицинского обслуживания от простого ухода и заботы о здоровье до лечения заболеваний. Представление о такой шкале позволит сделать первый шаг к более перспективному в и дению всей картины.