Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

В-четвертых, лечение не может заменить уход . Как часто действия, которые мы называем лечением, на самом деле оказываются уходом? Вспомните, какая часть медицинских вмешательств остается на уровне паллиативных – и не только в гериатрии, но даже в хирургии, где большинство операций способны облегчить страдания, но не вернуть здоровье пациента в исходное состояние.

Однако гораздо важнее справиться не столько с этими различиями между уходом и лечением, сколько с их неверным использованием, особенно когда это препятствует укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В мире здравоохранения необходимо оказать поддержку уходу, чтобы уравновесить его возможности с лечением.

Эта ширма разделяет стационары и остальной мир здравоохранения. Именно в больницах лечат самые серьезные недуги, иногда прибегая к дорогостоящим технологиям. (Внутри этой зоны, конечно, можно обозначить множество других ширм, например между хосписом и обычной клиникой или между врачами высокого и низкого статуса в одном отделении. Врачи, которые демонстрируют пренебрежительное отношение к руководству, чаще всего оказываются тайными рабами собственного статуса в больничной иерархии.) По сути, практически все мы при мысли о медицине прежде всего думаем о больнице, хотя стационары поглощают всего лишь треть общих расходов в этой области. И действительно, стоит вспомнить о поликлиниках с огромными очередями пациентов и даже о профессорах, пишущих книги на основе невероятного множества примеров из практики.

Справа от ширмы оперативной помощи я поместил медицинскую : она отделяет услуги, предоставляемые врачами общей практики, и общественные институты, где потребители получают услуги других профессионалов: физиотерапевтов, фармакологов и т. д. И здесь мы также видим, как функционально необходимое разделение труда превращается в неконструктивное разобщение. Моя дочь Сюзи, многие годы работающая в семьях, где есть душевнобольные, когда прочла наброски к этой книге, написала мне очень эмоциональное письмо.

Меня шокировала одна вещь ‹…› по большому счету, ты в своей книге делишь нас на две группы: менеджеры и врачи ‹…› Хотя [книга] критикует главным образом решения, принимаемые наверху и спускаемые вниз ‹…› я нахожу любопытным или скорее ошибочным твой вывод, что врачи – это те, кто внизу. Ты можешь привести все те же аргументы, которые уже использовал, но лучше замени слова «большой лидер» на «врач», а слово «врач» на «социальный сотрудник» (или общественный, или даже сиделка). В системе здравоохранения врачи давно уже не торчат внизу, они занимают верхушку.

Например, в психиатрии доктора практически не вступают в контакт с пациентом, хотя обладают всей полнотой власти ‹…› [принимать решения], совершенно не отвечающие тому, что думают или наблюдают те, кто внизу… Если ты действительно хочешь пересмотреть систему здравоохранения, по-моему, следует сперва изучить, кто в ней внизу на самом деле [Сюзи Минцберг, личная переписка, 2010; см. также Kushlick, 1975].

Коль скоро медицинская ширма оказалась самой плотной из всех (и чаще всего используется прочими профессионалами здравоохранения), думаю, не повредит обсудить материалы, из которых она соткана, а именно «науку» и «доказательность».

Быть ученым – или, еще лучше, определять свой труд как научный – чрезвычайно престижно. К этому стремятся профессионалы во многих областях, и здравоохранение не исключение. Только медицина не может быть наукой. Наука – это поиск истины, а медицина – это лечение болезней. (Хотя, конечно, исследования в ней также направлены на поиск истины.) Медицина – это практика. Да, она определенно использует науку, и даже очень много и часто, и для медиков это один из поводов называть ее своей профессией. И, конечно, она нуждается в опыте, и немалом, чтобы врач мог выполнять план лечения или идти дальше при его отсутствии. А это делает медицину еще и ремеслом .

Как упоминалось ранее, врачи в один голос говорят, как важен в их практике опыт – не меньше, чем выработанные другими инструкции. Вот почему там, где учат медицине, в большом почете как сопутствующие науки (анатомия, физиология и т. д.), так и следующая за обучением интернатура: врач должен набраться опыта, прежде чем будет допущен к пациентам.