Эмили Остер - Спокойная и уверенная

Обычно все идет хорошо, но в этой части родов действительно могут пригодиться физические навыки врача.

Если во время активных схваток роды прогрессируют медленно, то наше предпочтение (по порядку): 1) амниотомия (прокол околоплодного пузыря) и 2) окситоцин.

Большая проблема в том, что ребенок может застрять. Пока вы не попробуете, трудно понять, как все будет происходить. Трудно визуализировать размер таза мамы (вопреки тому, что я думала, наличие визуально хороших «родовых бедер» на самом деле не имеет отношения к реальности), и ультразвуковые оценки размера плода тоже часто вводят в заблуждение.

Большинство детей на самом деле не застревают, но у женщин, особенно при первых родах, часто бывает разрыв влагалища. В какой-то момент у врачей появилась (я думаю, не самая сумасшедшая) идея, что дети будут меньше застревать и будет не так много разрывов, если они просто немного расширят отверстие. Так была одобрена эпизиотомия .

Идея проста: врач делает надрез в промежности (область между влагалищем и анусом), чтобы ребенку было легче выйти. Потом его проще аккуратно зашить: чистый разрез срастается легче, чем разрыв. Эта процедура тоже была чрезвычайно распространенной: в 1979 году она использовалась примерно в 60% родов в США.

Но даже при подобной популярности эпизиотомии люди сомневались: правда ли, что это отличная идея? Попытайтесь разорвать кусок ткани пополам. Вы обнаружите, что намного легче сделать это, если начать с небольшого надреза. Но по той же логике, возможно, вы лишь ухудшите ситуацию, разрезав влагалище до того, как ребенок выйдет. Как оказалось, эти опасения обоснованны: в большинстве случаев эта процедура приносит больше вреда, чем пользы.

Здравый смысл этого вмешательства был проверен в ряде рандомизированных исследований [302]. В ходе испытаний сравнивались две тактики: одна — когда врачи выполняют эпизиотомию как обычную рутину почти для всех, и другая — когда они делают это в случае крайней необходимости. Анализируя эксперименты, можно сказать, что разница тактик имеет большое значение: 72% женщин в «рутинной» группе подверглись эпизиотомии, а в группе «крайней необходимости» — только 27%.

В группе частой эпизиотомии у женщин было больше шансов получить травму промежности, выше необходимость швов и (в одном небольшом исследовании) обильнее кровопотери. У них также сохранялись боли к моменту выписки из больницы и было больше осложнений с заживлением. Один из аргументов в пользу рутинной эпизиотомии состоит в том, что она предотвращает действительно плохие разрывы. Однако исследования не выявили различий в частоте тяжелых травм в двух группах.

Единственным показанием к этой процедуре может служить травма передней части влагалища, что имеет смысл, потому что эпизиотомия делает более вероятным разрыв в его задней части. Однако результаты лечения, вероятность инфекции и кровопотери свидетельствуют о том, что повышенный риск этого типа повреждения сильно перевешивается снижением риска других травм.

К счастью, вероятно, в результате убедительного доказательства против рутинного использования процедуры эпизиотомии ее применение снизилось с 60% в 1979 году до 25% к 2004-му [303]. Мы включили это в наш «план рождения» просто в качестве меры предосторожности, но собирались обсудить с гинекологом перед родами. Если бы она заикнулась об эпизиотомии, я бы побежала в другую сторону. Нет никаких причин делать ее без веских оснований, и, если врач думает иначе, я поискала бы того, кто читал медицинскую литературу за последние 20 лет!

Нет — рутинной эпизиотомии.

До этого момента я по большей части ловила себя на том, что киваю, несмотря на приверженность естественным родам. У меня было много скептицизма по поводу мониторинга плода, запретов на еду, эпизиотомии. Вопрос, по которому я принципиально разошлась с полностью безмедикаментозным лагерем, касался применения окситоцина после родов .

Значительная кровопотеря — одно из самых распространенных осложнений; в развивающихся странах это часто служит причиной материнской смертности. В развитых странах медицинские технологии лучше и риск смертности гораздо ниже, но значительная потеря крови все еще требует лечения. Давно известно, что препараты, вызывающие сокращения матки (например, окситоцин), можно использовать, чтобы остановить кровотечение. Рандомизированные исследования показали: применение этих препаратов до начала кровотечения может принципиально снизить риск его возникновения [304].