Walter J. Dahlhaus - Seelische Erkrankungen bei Menschen mit Behinderung

Überforderungen vermeiden

In der Sozialtherapie wird oft von »dem Erwachsenen« gesprochen, dem Menschen, der »jetzt erwachsen geworden ist«. Der hier skizzierte Ansatz ermöglicht es, dies differenzierter zu sehen und den Aspekt der Assistenz bzw. des Unterstützungsbedarfes adäquater an die individuellen Möglichkeiten anzupassen. Überforderungen als ein möglicher Ausgangspunkt seelischer Erkrankungen können auf diese Weise besser vermieden werden.

Das Konzept des emotionalen Alters (SEO) ersetzt nicht die psychiatrische Diagnose, aber es ermöglicht einen entscheidenden Zugang zu einem adäquaten und fördernden Milieu, das von dem Betroffenen gut bewältigt werden kann. Im heilpädagogischen und vor allem im sozialtherapeutischen Alltag scheint mir dies unverzichtbar zu sein.

Eine Ergänzung noch: Der Heilpädagogische Kurs Rudolf Steiners beginnt fast unmittelbar mit diesen Worten: »Es ist ja natürlich, dass vorangehen soll bei jedem, der unvollständig entwickelte Kinder erziehen will, eine Erkenntnis, eine wirklich eindringliche Erkenntnis der Erziehungspraxis für gesunde Kinder.« 14Mir scheint, dass mit dem SEO-Konzept ein sehr hilfreicher Ansatz entwickelt wurde, um diese »eindringliche Erkenntnis der Erziehungspraxis für gesunde Kinder« in einen praktikablen und objektivierbaren Zugang zu Menschen mit Assistenzbedarf zu überführen.

Thomas, jetzt 36-jährig, ist mir seit seinem 15. Lebensjahr bekannt. Hintergrund ist eine chromosomal geprägte Konstitution in Form eines Fragilen-X-Syndroms; außerdem besteht eine Autismus-Spektrum-Störung. Die psychiatrische Symptomatik zeigte, zunehmend etwa seit seinem 18. Lebensjahr, ein ausgeprägt herausforderndes Verhalten mit schweren Unruhe- und aggressiven Zuständen in Form von selbst- und fremdverletzendem Verhalten. In der Gestaltung des therapeutischen Milieus wurde auf die besondere Situation vieler Menschen mit einem Fragilen-X-Syndrom Rücksicht genommen: hohe Verletzbarkeit und Verunsicherbarkeit bei ausgeprägt hoher Empfindsamkeit und Sensibilität. Dies bedeutet weiter: im Umgang Verzicht auf zu direkte Ansprache, weitgehender Verzicht auf emotionale Ansprache, insgesamt ruhige Sprachführung, ruhige Gesten, Schaffen von Nischen und Rückzugsmöglichkeiten.

Vor dem Hintergrund der ebenfalls zu berücksichtigenden Autismus-Spektrum-Störung wurde auf ausgeprägte Ritualisierung des Tagesablaufs sowie eine Strukturierung der Abläufe in der Werkstatt und der Wohngruppe Wert gelegt, einschließlich der Ermöglichung von Pausen. Eine Visualisierung des Ablaufplanes zur Förderung von Sicherheit sowie der Reduzierung von Angst vor Neuem wurde im Verlauf zunehmend eingerichtet. Zusätzlich wurde der Ansatz bezüglich des sozio-emotionalen Entwicklungsalters in die Begleitung integriert. Zunächst orientierte sich die Milieugestaltung am SEO I. Das bedeutete: kontinuierliche Bekräftigung des Beziehungsaufbaus nach gleichem Muster bei ritualisierten Abläufen wie Körperpflege, Mahlzeit und Ähnlichem. Daneben wurde, unter Berücksichtigung jeweils begrenzter Kontaktzeiten, an der Vertiefung der Sensorik sowie einer Verstärkung der Körperwahrnehmung (unter anderem durch Einsatz einer Kugeldecke) gearbeitet.

Nachdem eine zunehmende Stabilisierung erreicht wurde, orientierte sich die Beziehungs- und Milieugestaltung am SEO II: Unter fortgeführter Beachtung der Bezugspflege wurde die Frequenz der Kontaktzeiten ausgedehnt. In Situationen von Anspannung wurde Kontakt angeboten. Die Werkstattbetreuung wurde weiter im fördernden Bereich durchgeführt.

Etwa ab dem 25. Lebensjahr wurde, bei weiterer Stabilisierung und Nachreifung, die »motivationale Ebene« (analog SEO III) verfolgt. Im Einzelnen hieß dies: Ermöglichung und Berücksichtigung von Selbstwirksamkeit sowie zunehmendes Erkennen und Bekräftigen sozialer Regeln. Es gelang Thomas immer mehr, autonome Beschäftigungen im sozialen Umfeld wahrzunehmen (zum Beispiel ein erstes eigenständiges Aufsuchen von Geschäften). Während er sich immer häufiger als »Ich« benennt, fällt ein zunehmendes Streben nach Peer-Groups auf, was aber wegen rascher Überforderung noch sehr begrenzt eingesetzt wird. Vermehrt bewegt er sich selbstständig zwischen vertrauten Sozialräumen.

In seiner biografischen Entwicklung im fünften Jahrsiebt zeigte sich ein wachsendes Bedürfnis nach neuer Tätigkeit (im Sinne von: »Einen Platz im Leben finden«). Verbunden mit einer sichtbaren äußeren Unruhe drängte Thomas im Rahmen der Freizeitgestaltung zu einem zur Einrichtung gehörenden Café. Dort blieb er zunächst befriedigt am Rande, beobachtend am Geschehen Anteil nehmend. Immer stärker drängte er aber an den Platz hinter dem Tresen. Seit etwa einem Jahr ist er im Café tätig und dabei meist mit der Vorbereitung der Speisen beschäftigt. In ruhigeren Zeiten wächst er in die Service-Tätigkeit hinein, er bringt die Speisekarte und deckt ab. Vielleicht deutet sich hier auch ein Motiv des zweiten Mondknotens an (siehe Seite 30ff.).

Die einzelnen Ebenen durchdringen sich und können in ihren Auswirkungen letztlich nicht voneinander getrennt werden. Dennoch hilft die Orientierung an den Entwicklungsstufen, um die damit jeweils im Zusammenhang stehenden Bedürfnisse zu befriedigen. Nicht erwähnt sind hier weitere therapeutische Ansätze, insbesondere eine medikamentöse Behandlung wechselnden Ausmaßes mit Phytotherapeutika und Neuroleptika – Letztere mittlerweile stark reduziert – sowie längere kunsttherapeutische Interventionen.

Über die Jahre konnte eine weitgehende Beruhigung insbesondere der aggressiven Tendenzen beobachtet werden. Daneben zeigt sich eine beeindruckende Festigung der Persönlichkeit, der Selbstwahrnehmung und des Selbstbewusstseins.

Verbindung unterschiedlicher Konzepte

Dieses Beispiel soll zeigen, wie im heilpädagogischen bzw. sozialtherapeutischen Alltag die unterschiedlichen Konzepte und Blickwinkel fruchtbar verbunden werden können – sie können sich gegenseitig tragen: zum einen die Berücksichtigung der Bedürfnisse, die aus der Autismus-Spektrum-Störung sowie der Konstitution des Fragilen-X-Syndroms resultieren, die dann durch die Beachtung der jeweiligen Stufen des emotionalen Alters ergänzt wird. Und letztlich ermöglicht die Betrachtung biografischer Motive, die sich in den Jahrsiebten wie den Mondknoten spiegeln, eine aufmerksam stützendfördernde Assistenz.

Wer vielmehr nicht von der ersten Stunde an und wer nicht auch in der kritischen Phase immer und unbeirrt das Positive, das Ganze und Heile, den »gemeinten Menschen« und seine geheime Gestalt im Auge hat und innerlich anspricht, der versäumt den entscheidenden Ansatz jedweder Menschenführung und -behandlung .

Viktor E. Frankl

Warum braucht es denn eine Diagnose?«, wird gelegentlich gefragt. Oder auch: »Ich will gar nicht wissen, was mein Klient hat – ich will ihn/sie unbelastet und unbeeinflusst kennenlernen.«

Suche nach Zugang zum Wesen des anderen

Ich kann die Haltung nachvollziehen, aus der das gesagt wird. Mitarbeitende in heilpädagogischen und sozialtherapeutischen Einrichtungen wehren sich damit gegen die »Stigmatisierung«, den »Stempel«, als den sie eine Diagnosestellung oft erleben. Sie suchen häufig einen »geschwisterlich« unverstellten Zugang zu den Menschen, die ihnen anvertraut sind. Sie suchen einen Zugang zum Wesen des anderen, den sie begleiten und unterstützen wollen.

Aber spricht das gegen eine Diagnose? Schließt eine Diagnosestellung eine respektvolle, achtungsvolle und unverstellte Begleitung aus?

Wege eröffnen

Der Begriff »Diagnose« kommt aus dem griechischen »dia-gnosis« und meint »genau kennenlernen« oder auch »durch und durch zu einer Erkenntnis kommen«. Eine wirkliche Diagnose will kein »Stempel« sein, sondern Betroffenen die richtige Unterstützung eröffnen. Eine Diagnose ist nicht etwas Abschließendes (»Jetzt weiß ich es«), sie will Wege eröffnen. Eine Diagnose will mein Verstehen der Situation des anderen mehren, sie will mein Verständnis für seine Person vertiefen.