Michael Ermann - Psychotherapie und Psychosomatik

• auf der deskriptiven Ebene die Benennung des klinischen Syndroms,

• auf der ätiologischen Ebene die Diagnose der Persönlichkeit, ggf. ergänzt durch Angaben zum Anlass einer Störung, zum aktualisierten Konflikt und zu störungsrelevanten Strukturdefiziten,

• auf der strukturellen Ebene die Angabe des aktuellen Strukturniveaus.

Die deskriptive Diagnose folgt der ICD. Sie beschreibt das klinische Syndrom unter Hervorhebung der Leitsymptomatik ( Übersicht). Dabei sind Mehrfachdiagnosen möglich und üblich, um gegebenenfalls ein breiteres Spektrum von Störungen abzudecken.

Reaktive und posttraumatische Störungen

• F43.0 Akute Belastungsreaktion

• F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung

• F43.2 Anpassungsstörung

Psychische Störungen

• F32 Depressive Episode

• F33 Rezidivierende depressive Störung

• F34.1 Dysthymie

• F40 Phobische Störung

• F40.0 Agoraphobie

• F40.1 Soziale Phobie

• F40.2 Spezifische (isolierte) Phobie

• F41 Sonstige Angststörung

• F41.0 Panikstörung

• F41.1 Generalisierte Angststörung

• F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt

• F42 Zwangsstörung

Psychosomatische Störungen

• F44 Dissoziative Störung (Konversionsstörung)

• F44.4 Dissoziative Bewegungsstörung

• F44.5 Dissoziative Krampfanfälle

• F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung

• F45 Somatoforme Störung

• F45.0 Somatisierungsstörung

• F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung

• F45.2 Hypochondrische Störung

• F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung

• F48.0 Neurasthenie

• F48.1 Depersonalisations-, Derealisationssyndrom

• F51 Nichtorganische Schlafstörung

• F52 Sexuelle Funktionsstörung

• F54 Psychische Faktoren bei anderen Erkrankungen (gilt als Zusatz bei Psychosomatosen)

Verhaltensstörungen

• F50 Essstörung

• F55 Missbrauch von nicht abhängigmachenden Substanzen

Persönlichkeitsstörungen

• F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung

• F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung

• F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung

• F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

• F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

• F60.5 Anankastische Persönlichkeitsstörung

• F60.6 Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung

• F60.7 Abhängige Persönlichkeitsstörung

• F60.8 Sonstige (narzisstische)

Die zweite diagnostische Dimension ist die der Persönlichkeitsorganisation, aus der eine Störung hervorgeht ( Kap. 3.2.3 und Kap. 8.1.2). Sie wird in Anschluss an die deskriptive Diagnose genannt. Diagnostiziert wird die (neurotische) Persönlichkeit oder Persönlichkeitsstörung.

Diese Angabe kann durch Benennung zentraler Konflkikte, maßgeblicher Struktursdefizite, belastender psychosozialer oder medizinischer Probleme usw. ergänzt und spezifiziert werden.

• Zu beachten ist, dass der Übergang zwischen neurotischer Persönlichkeit (Persönlichkeitsstruktur) und Persönlichkeitsstörung fließend ist. ( Kap. 3.2.3). Die neurotische Persönlichkeit bildet die Matrix für Symptomneurosen, während die Persönlichkeitsstörung als solche bereits Krankheitswert hat. Das bedeutet: Wenn man bei der deskriptiven Diagnose eine Persönlichkeitsstörung festgestellt hat, wird diese auch dort dokumentiert; damit erübrigt sich eine Persönlichkeitsdiagnose, weil diese in diesem Falle in der deskriptiven Diagnose enthalten ist.

• In diesem Buch werden sechs Persönlichkeitsmuster beschrieben ( Übersicht; Kap. 3.2.3).

In diesem Buch werden die folgenden Persönlichkeitsdiagnosen zugrunde gelegt:

• Schizoide Persönlichkeit

• Borderline-Persönlichkeit

• (Präödipale) narzisstische Persönlichkeit

• (Präödipale) depressive Persönlichkeit einschließlich ängstliche und die abhängige Persönlichkeit

• Hysterische (histrionische) Persönlichkeit

• Zwanghafte Persönlichkeit

• Bei reaktiven und posttraumatischen Störungen wird naturgenäß keine neurotische Persönlichkeit diagnostiziert. Stattdessen kann die Belastung oder Traumatisierung hinzugefügt werden, z. B. »Depressive Reaktion nach Verlust der Partnerin«, »Anpassungsstörung bei Partnerschaftskonflikt«, »Somatiopsychische Störung nach Arbeitsunfall«.

• Bei einer Konfliktstörung wird häufig der zentrale Konflikt angegeben, der für das Verständnis der Störung und die anstehende Behandlung maßgebliche ist. Dieser lässt sich zumeist aus der auslösenden oder aus symptomverstärkenden Situationen erschließen.

Es bürgert sich immer mehr ein, hier einen »überdauernden Konflikt« nach Achse III der OPD ( Kap. 5.3.4) zu benennen ( Übersicht). Dabei muss man sich aber vergegenwärtigen, dass diese Kategorisierung sich am bewusstseinsnahen deskriptiven Verhalten orientiert und nicht am entwicklungspsychologischen unbewussten Hintergrund, der für die psychodynamische Bearbeitung maßgeblich ist.

• Individuation versus Abhängigkeit

• Unterwerfung versus Kontrolle

• Versorgung versus Autarkie

• Selbstwertkonflikt

• Schuldkonflikt

• Ödipaler Konflikt

• Identitätskonflikt (Identität versus Dissonanz)

• Bei einer Entwicklungspathologie können die psychosozialen Folgen beschrieben werden. Die Strukturdefizite in Hinblick auf Ichfunktionen und basale strukturelle Fähigkeiten werden immer häufiger in Anlehnung an OPD-2 in der Diagnose benannt ( Kap. 2.1.3). Sie sollten in jedem Fall im Befund und im Zusammenhang mit den psychodynamischen Überlegungen und der Behandlungsplanung beschrieben werden.

Häufig erübrigt sich die explizite Benennung der Persönlichkeitsorganisation, wenn sie in der klinischen Diagnose enthalten ist. So braucht man bei einem Borderline-Syndrom nicht ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass es sich um eine Borderline-Persönlichkeitsorganisation handelt. Ähnliches gilt für reaktive Störungen und die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD).

Als dritter Schritt wird das Strukturniveau angegeben. Es umfasst integrativ den Zusammenhang der zeitlichen, strukturellen und funktionellen Dimension der Persönlichkeitsorganisation ( Kap. 4.1). Dabei unterscheiden wir, wie bereits wiederholt dargestellt, zwischen dem reifen, höheren, mittleren und niederen Strukturniveau.