Handbuch ADHS

Während in klinischen Studien der kombinierte Typ von ADHS deutlich häufiger als die isolierten Subtypen der Aufmerksamkeits-Defizit-Störung (ADS) oder der Hyperaktivitäts-Impulsivitäts-Störung diagnostiziert wird (Lahey et al. 1994), haben mehrere Feldstudien ergeben, dass der Subtyp mit Aufmerksamkeitsdefizit am häufigsten vorkommt und für etwa 50 % der auf der Basis von Lehrer-Informationen diagnostizierten Fälle zutrifft (Baumgaertel et al. 1995; Gaub und Carlson 1997; Gomez et al. 1999; Wolraich et al. 1998; Wolraich et al. 1996). Dabei sind Mädchen mit Geschlechterverhältnissen von 2:1 bis 3:1 (Jungen zu Mädchen) relativ häufiger von ADS als von dem hyperaktiv-impulsiven Subtyp mit Geschlechterverhältnissen von 3:1 bis 7:1 betroffen.

Hinsichtlich der assoziierten Probleme liegen gewisse Ähnlichkeiten in klinischen und Feld-Stichproben vor. Klinisch ist der kombinierte Typ mit stärkerer Funktionsbeeinträchtigung und komorbiden externalisierenden Störungen verbunden, während eine isolierte ADS stärker mit komorbiden internalisierenden Störungen und Problemen des Lernens und der Kognitionen einhergeht (Lahey et al. 1994). Auch in den Feldstudien haben sich diese Verbindungen von Symptomen der Unaufmerksamkeit mit internalisierenden Symptomen sowie Problemen im schulischen Bereich gefunden, während die Symptome von Hyperaktivität-Impulsivität eher mit externalisierenden Symptomen einhergingen (Baumgaertel et al. 1995; Gaub und Carlson 1997; Wolraich et al. 1998; Wolraich et al. 1996).

Das Vorliegen einer koexistierenden Störung bei ADHS ist in der Klinik eher die Regel als die Ausnahme ( Kap. 14). Epidemiologische Feld-Studien haben erst spät bei der Erforschung der Prävalenz von ADHS auch die Raten koexistierender Störungen erfasst. Eine erste systematische Zusammenfassung der Daten aus epidemiologischen Studien an Kindern und Jugendlichen haben Angold et al. (1999) vorgenommen und dabei den besonders engen Zusammenhang von ADHS mit Störungen des Sozialverhaltens (Odds-Ratio 10,7), mit Depression (Odds-Ratio 5,5) und mit Angststörungen (Odds-Ratio 3,0) berechnet.

In den epidemiologischen Studien der 1990er Jahre fanden sich Komorbiditäts-Raten von 22–35 % für Störungen mit oppositionell-trotzigem Verhalten, von 15 % für Störungen des Sozialverhaltens und von 25 % für Angst- und Affektstörungen. Die Studie von (Kadesjo und Gillberg 2001) in einer schwedischen Mittelstadt hat in Verbindung mit ADHS bei 60 % der Probanden eine Störung mit oppositionellem Trotzverhalten, bei 33 % eine Tic-Störung und bei 7 % ein Asperger-Syndrom diagnostiziert. Mit einem speziellen Fokus auf Entwicklungsstörungen wurden bei 47 % der Kinder eine entwicklungsbezogene Koordinationsstörung, bei 40 % eine Lese-Rechtschreibstörung und bei 13 % eine geistige Behinderung festgestellt.

Eine neuere Studie auf der Basis umfangreicher dänischer Registerdaten aller fast 15 000 Kinder und Jugendlichen im Alter von 4 bis 17 Jahren in den Jahren 1995–2010 fand eine Komorbiditätsrate von 52 % für mindestens eine psychische Störung und von 26 % für zwei oder mehr psychische Störungen. Die häufigsten komorbiden Störungen waren Störungen des Sozialverhaltens (16,5 %), spezifische Entwicklungsstörungen (15,4 %), Autismus-Spektrum-Störungen (12,4 %) und geistige Behinderung (7,9 %) (Mohr Jensen und Steinhausen 2015a).

Die beiden Feldstudien an Erwachsen fanden hohe Raten von komorbiden Störungen, wobei sowohl in der nationalen Komorbiditätsstudie in den USA als auch in der internationalen Studie unter Beteiligung zahlreicher Länder die Stärke des Zusammenhangs mit Affektstörungen, Angststörungen und Substanzmissbrauchsstörungen nicht bedeutsam variierte (Kessler et al. 2006; Fayyad et al. 2007).

Mit Inzidenzstudien werden Neuerkrankungen in einem jeweils definierten Zeitraum in einer bestimmten Population erfasst. Sofern die Erhebungen wiederholt über mehrere Zeitpunkte vorgenommen und in der gebräuchlichen Rate pro 100 000 Personenjahre (PJ) einer Bevölkerung berichtet werden, lassen sie Aussagen über zeitliche Entwicklungstrends in einer jeweiligen Population zu.

Zusammengefasst haben internationale Studien zur Inzidenz von ADHS ergeben, dass die Inzidenzraten für Kinder und Jugendliche zwischen 320 und 900 von ADHS Betroffenen pro 100 000 PJ mit einer um das drei- bis vierfach höheren Belastung des männlichen Geschlechtes und einem Gipfel für die Erstdiagnose im Altersbereich von fünf bis zehn Jahren variieren. Einigen Studien können auch Angaben über zeitliche Entwicklungstrends der Inzidenzen entnommen werden. Speziell Länder mit nationalen Gesundheitssystemen verfügen über umfangreiche Register, deren Daten entsprechenden Analysen zugeführt werden können (Steinhausen et al. 2016).

In einer dänischen Register-Studie mit einer 16-jährigen Beobachtungsperiode von 1995 bis 2010 hatten insgesamt 20 281 Personen erstmalig die Diagnose einer ADHS erhalten. Die altersadjustierten Inzidenzraten für ADHS stiegen im Zeitraum 1995 bis 2010 um einen Faktor 12.5 von 6.8 auf 98.8 pro 100 000 PJ an. Nach Adjustierung der ADHS-Inzidenzraten für den allgemeinen Anstieg inzidenter psychiatrischer Fälle nahmen die Inzidenzraten in der Beobachtungsperiode immer noch um einen Faktor 7.4 von 7.3 auf 58.3 pro 100 000 PJ zu. Dieser Trend war in allen Altersgruppen vom Vorschulalter bis in das höhere Erwachsenalter zu beobachten. Die Geschlechterrate (m:w) ging in diesem Zeitraum bei allen Altersgruppen deutlich zurück und zeigte damit, dass zunehmend auch das weibliche Geschlecht mit ADHS diagnostiziert wurde (Mohr Jensen und Steinhausen 2015b).

In Deutschland sind die Daten verschiedener gesetzlicher Krankenkassen für Prävalenzschätzungen zu HKS herangezogen worden (Steinhausen et al. 2016, Akmatov et al. 2018). Eine bundesweite populationsbezogene und kassenartenübergreifende Studie steht noch aus. Beruhend auf Daten der BARMER GEK ermittelten Grobe et al. (2016) für Kinder und Jugendliche im Alter 0 bis 19 Jahre einen Prävalenzanstieg basierend auf der einmaligen Diagnosekodierung ICD-10, F-90 (gesichert) von 2,9 % (2006) auf 4,3 % (2014). In der Altersgruppe der 9- bis 11-Jährigen lagen die entsprechenden Prävalenzschätzungen bei 6 % (2006) und 7,8 % (2014). Wie in den Feldstudien liegen die Prävalenzen bei Jungen höher als bei Mädchen. Dies zeigen auch andere Routinedaten basierter Studien auf Basis von AOK Daten (Schubert et al. 2010; Roick und Waltersbacher 2015). Bislang liegen erst wenige Prävalenzangaben für höhere Altersgruppen vor. In der o. g. BARMER Studie war eine Hyperkinetische Störung bei 1,3 % der 20-bis 24-Jährigen dokumentiert, bei den 30-bis 39-Jährigen hingegen bei ca. 0,3 % (Grobe et al. 2016).

Im Unterschied zu Ergebnissen, die auf Feldstudien beruhen, weisen die auf Krankenkassendaten erhobenen administrativen Prävalenzen kontinuierliche Zunahmen auf. Inwieweit dies auf Rahmenbedingungen der Versorgung und der Abrechnung von Leistungen zurückzuführen ist, ist noch Gegenstand weiterer Untersuchungen, ebenso wie die vielfach beobachteten deutlichen regionalen Prävalenzunterschiede. Eine aktuelle Untersuchung des Zentralinstituts der kassenärztlichen Versorgung – ZI Berlin hat, beruhend auf den vertragsärztlichen Abrechnungsdaten für die Altersgruppe der 5 bis 14-Jährigen – d. h., die Grundgesamtheit wird von Kindern und Jugendlichen gebildet, die mindestens einen Arztkontakt hatten – , eine Diagnosehäufigkeit (F90.- in mindestens zwei Quartalen dokumentiert) von 4,3 % (2016) ermittelt, mit deutlicher Variation auf Kreisebene zwischen 1,6 % und 9,7 %. In dünner besiedelten ländlichen Kreisen lagen höhere Prävalenzen vor als in kreisfreien Großstädten, Die Autoren konnten zudem zeigen, dass Kinder und Jugendliche in Kreisen mit höherer Dichte an Kinder- und Jugendpsychiatern (> 1,2 pro 100.000 GKV-Versicherte), eine 1,22-mal höhere Chance für eine ADHS-Diagnose im Vergleich zu Kinder aus Kreisen mit der geringsten Dichte (≤ 0,6 pro 100.000 GKV-Versicherte) haben. In Kreisen mit niedrigem Migrationsanteil lag die Prävalenz höher. In dieser Studie konnte zwischen 2009 und 2016 für die untersuchte Altersgruppe kein Anstieg in der Diagnosehäufigkeit beobachtet werden, was jedoch nicht auf alle Altersgruppen übertragen werden kann,