Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Figura 15-1.Aspecto macroscópico de cervicitis

• Pólipo endocervical:por lo usual es un pólipo pequeño, único, asintomático, pero puede ocasionar sangrado o descarga mucosa. En el microscopio, se compone por estroma fibroso o fibromuscular, con vasos sanguíneos de pared gruesa en el eje central, componente inflamatorio variable, y revestido por epitelio glandular, o glandular y escamoso, en caso de situarse en la zona de unión escamocolumnar ( Figura 15-2).

• Hiperplasia microglandular:por lo común, es un pólipo, focal o multifocal, asociado a uso de anticonceptivos orales (ACO), a embarazo y a terapia de reemplazo hormonal (TRH). Microscópicamente, son glándulas pequeñas densamente agregadas revestidas por epitelio cúbico simple, con variable cantidad de mucina, núcleos pequeños, redondeados y uniformes. Puede haber metaplasia escamosa focal, estroma conectivo con edema e infiltrado inflamatorio mixto variable.

Figura 15-2.Pólipo endocervical

• Lesiones precursoras del carcinoma cervicouterino:son lesiones puramente epiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localiza en la zona de transformación (mucosa endocervical, con pliegues “glandulares”, pero con metaplasia escamosa del epitelio de revestimiento superficial).

Se caracterizan por: hiperplasia (aumento de la cantidad de células, lo que se refleja en un incremento del número de capas del epitelio), atipia celular (aumento de la relación núcleo/citoplasma), distintos tamaños nucleares, hipercromasia (núcleos densos, oscuros, debido al aumento de su actividad de síntesis, e irregularidad del borde nuclear) y anaplasia (desdiferenciación epitelial). Estas tres alteraciones constituyen la displasia epitelial.

Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado

• Atipia coilocítica:las células escamosas en las capas superficiales del epitelio muestran halo (cavitación) citoplasmático perinuclear, engrosamiento de la membrana citoplasmática y atipia nuclear. Pueden encontrarse células bi o multinucleadas.

Figura 15-3.Aspecto microscópico de una NIEI

• Neoplasia intraepitelial con displasia leve (NIE I):displasia epitelial leve y limitada al tercio basal del espesor del epitelio. Las mitosis típicas o atípicas están ausentes o son escasas, y están limitadas a la mitad inferior del epitelio ( Figura 15-3).

Lesión escamosa intraepitelial de alto grado

1. Neoplasia intraepitelial con displasia moderada (NIE II):la displasia epitelial es moderada y está limitada a los dos tercios basales del espesor del epitelio. Las mitosis típicas y atípicas están en la mitad superior del epitelio. Pérdida de la polaridad celular.

2. Neoplasia intraepitelial con displasia intensa (NIE III):la displasia epitelial es intensa y mayor a los dos tercios basales del espesor del epitelio. Las mitosis típicas y atípicas están en la mitad superior del epitelio. Hay pérdida de la polaridad celular. Se distingue teóricamente del carcinoma in situ porque la NIE III conserva al menos una capa superficial de células planas ( Figura 15-4).

Figura 15-4.Aspecto microscópico de una NIE III

3. Carcinoma in situ (CIS):la displasia epitelial intensa compromete el total del espesor del epitelio.

Pese a que la terminología de NIE I, NIE II, NIE III y CIS sugiere que se trata desde un comienzo de procesos neoplásicos y que progresan en un continuo desde grado I al III, CIS y carcinoma invasor, los estudios indican que la mayoría de las lesiones de bajo grado regresan de manera espontánea en varios años, y que es posible que se produzca la invasión a partir de lesiones menos avanzadas que el CIS.

Por otra parte, las lesiones de alto grado están asociadas a determinados tipos de VPH, de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66), mientras que las de bajo grado pueden presentar cualquier tipo de VPH anogenital. La tipificación de VPH se realiza en el laboratorio de anatomía patólogica, usando el mismo material histológico de la biopsia, mediante técnicas de biología molecular (PCR).

TUMORES EPITELIALES

Carcinoma de células escamosas

Carcinoma escamoso microinvasivo.Tumor que pese a invadir el estroma, tiene una capacidad casi nula de generar metástasis. Por definición debe medir hasta 3 mm de profundidad (desde la membrana basal, con o sin extensión glandular) y hasta 7 mm longitudinal y 5 mm horizontal, con o sin invasión linfovascular. Corresponde al estadio IA1 de la clasificación de la FIGO. En el microscopio, las lenguas del epitelio maligno penetran la membrana basal (se distingue un contorno irregular de la membrana basal), el infiltrado inflamatorio y desmoplasia (fibrosis reactiva del estroma secundario a la invasión tumoral). No debe confundirse con neoplasia intraepitelial (NIE) o metaplasia escamosa inmadura.

Carcinoma escamoso invasivo.Tumor de aspecto variable, lesión indurada, área granular sangrante, exofítico polipoide o papilar, endofíticos, ulcerados, nodulares, o en barril. En el microscopio, los cordones anastomóticos infiltran el estroma, formados por células poligonales u ovaladas, de núcleos irreguales, con cromatina granular y figuras mitóticas presentes (normal-mente ausentes o escasas). Con frecuencia, se observa necrosis o queratinización central de los nidos ( Figuras 15-5y 15-6).

La clasificación histológica actual se divide en tres grupos:

• Grado 1 (Bien diferenciado): con perlas de queratina, disqueratosis (queratinización anormal de las células) y núcleos hipercromáticos, mitosis en estratos basal y parabasal, infiltrado inflamatorio perifocal.

• Grado 2 (Moderadamente diferenciado): mayor pleomorfismo nuclear (variabilidad de la forma y el tamaño), menor cantidad de citoplasma, pocos puentes intercelulares. Hay queratinización celular, pero rara vez perlas de queratina.

• Grado 3 (Poco diferenciado): núcleos ovalados hipercromáticos y escaso citoplasma simulando NIE 3 (ver más adelante). Abundantes mitosis y necrosis. A veces células fusadas simulan un sarcoma.

La clasificación histológica no es factor pronóstico. El estadio es el factor pronóstico más importante. VPH tipo 18 se asocia a mayor agresividad.

Carcinoma verrucoso.Variante rara del carcinoma escamoso de vulva o cérvix se caracteriza por carecer de atipia citológica (núcleos redondeados y uniformes, solo levemente agrandados) y actividad mitótica significativa (se observan mitosis aisladas y limitadas al estrato basal). Para hacer el diagnóstico se requiere incluir la base de la lesión (donde se reconocen nidos con patrón de invasión expansivo: bordes redondeados, y no infiltrativo como se observa en el carcinoma escamoso común). Estos tumores recurren localmente, pero no dan metástasis, a menos que sean irradiados de manera errónea.