Francisco Javier Carmona Fuentes - Apoyo al soporte vital avanzado. SANT0108

Signos de infección cutánea en el lugar de punción.

Existencia de alteraciones de la coagulación.

Ventilación mecánica a presiones elevadas.

Empiema tuberculoso.

El material necesario para el empleo de esta técnica consta de los siguientes elementos:

Paños, bata, gasas y guantes estériles.

Solución antiséptica (povidona yodada).

Anestésico local sin adrenalina y jeringa con aguja de pequeño calibre para infiltración del anestésico.

Bisturí, tijeras de disección romas y pinzas de hemostasia.

Hilo de sutura (seda nº 0) para fijar el tubo a la piel, portaagujas y apósito estéril.

Tubos de tórax (Argyll), con calibres entre 22-32.

Sistema de drenaje bajo agua (Pleur-evac).

Los pasos que deben seguirse para el correcto desarrollo de esta técnica son lo siguientes:

1 En primer lugar, procederemos a localizar el punto de incisión. Ante un neumotórax de predominio ápico-anterior y varones, el lugar indicado va a ser en los espacios intercostales segundo y tercero, en la línea medioclavicular en el plano anterior. En caso de colecciones de contenido mixto y mujeres, el lugar indicado será del tercer al quinto espacio intercostal, en la línea axilar media.

2 A continuación, se procederá a infiltrar con anestésico local la zona elegida a nivel de la piel y pleura parietal donde se va a implantar el tubo de drenaje.

3 Realizaremos una incisión de la piel y del tejido celular subcutáneo con el bisturí dejando un diámetro ligeramente mayor al del catéter. Se diseccionará la zona eligiendo el borde superior de la costilla inferior para no afectar al paquete vasculonervioso.

4 Tras atravesar la musculatura intercostal se perfora la pleura mediante punción directa con el trócar del tubo de tórax o mediante el propio dedo del médico, se revisa la cavidad y se coloca el tubo de drenaje.

5 El siguiente paso será conectar el tubo con el sistema de drenaje y vacío, no aspirándose hasta pasadas 24-48 horas, y fijar el tubo de drenaje a la piel mediante sutura.

Aplicación práctica

Formamos parte de un DCCU y se nos activa para acudir a una empresa de productos químicos de un polígono industrial donde se ha producido una explosión seguida de un incendio. A nuestra llegada nos encontramos con un paciente inconsciente con un traumatismo facial grave y que presenta disnea, taquipnea y cianosis. El paciente muestra signos de obstrucción grave de la vía aérea. Se intenta proceder a la intubación orotraqueal del paciente sin éxito. ¿Cómo actuaríamos?

SOLUCIÓN

Nos encontramos ante un paciente que presenta signos de obstrucción grave de la vía aérea superior (disnea, cianosis, taquipnea, etc.) y en el que no es posible asegurar la ventilación mediante la intubación orotaqueal, por lo que debemos recurrir a otras técnicas alternativas para situaciones como esta y que serían la cricotiroidotomía o la punción cricotiroidea.

Se trata de técnicas de emergencia para la apertura de la vía aérea que se deben utilizar excepcionalmente ante casos de obstrucción grave de la vía aérea superior en los que no sea posible la intubación orotraqueal, y que solo deben ser realizadas por personal experto.

Consisten en realizar una vía de abordaje a través de la membrana cricotiroidea para instaurar una cánula que permita la apertura de la vía aérea.

Son técnicas temporales de emergencia hasta que dispongamos de una vía aérea definitiva.

La elección de una técnica u otra dependerá del tipo de paciente, las circunstancias en las que nos encontremos, el material disponible y de la destreza y entrenamiento del ejecutor.

La cesárea es una intervención quirúrgica encaminada al nacimiento del bebé en la cual se procede a la extracción de éste a través de una incisión practicada en el abdomen de la madre. En la mayoría de las ocasiones las cesáreas se efectúan ante problemas inesperados ocurridos durante el parto.

Las causas de paro cardiaco en el embarazo se pueden dividir en dos grupos:

1 Causas obstétricas o directas, que son aquellas atribuibles a enfermedades propias del embarazo, tales como hemorragias, preeclampsia/eclampsia, embolias de líquido amniótico, diabetes gestacional, etc.

2 Causas no obstétricas o indirectas, tales como infecciones, traumatismos, embolismos pulmonares, enfermedades cardiovasculares (congénitas o adquiridas), etc.

Respecto al protocolo y las maniobras a desarrollar ante una situación de PCR en una mujer gestante, es importante destacar que las compresiones torácicas se efectúan de igual manera sobre el esternón, pero sí se recomienda que, en el caso de gestantes de más de 24 semanas, se coloque una cuña de unos 15 cm debajo de la espalda en el lado derecho con el fin de aliviar la compresión aorto-cava que ejerce el útero y que repercute en unas maniobras de RCP menos eficaces. El resto del protocolo es similar.

En cuanto a la farmacología utilizada en la PCR en mujeres embarazadas, no existen diferencias notables y se emplea la misma que en las mujeres no embarazadas.

Sin embargo, las posibilidades de sacar adelante a una paciente embarazada que entra en situación de PCR son bajas. En aquellos casos en los que, a pesar de las maniobras de soporte vital avanzado, no consigamos revertir la PCR tras 5 minutos, deberemos plantearnos la posibilidad de realizar una cesárea postmortem para que el feto sea extraído y se inicie su soporte vital, manteniendo la RCP materna en todo momento mientras efectuamos esa cesárea, ya que ello va a optimizar la entrega de oxígeno a ambos pacientes.

A la hora de realizar la cesárea postmortem debemos tener en cuenta que:

En gestantes entre las semanas 20-23, la cesárea postmortem tiene el objetivo de resucitar a la madre, ya que el feto no será viable hasta las semanas 24 a 25 de gestación.

A partir de las semanas 24-26 o más de gestación, la cesárea tendrá como objetivo intentar salvar tanto a la madre como al feto.

La cesárea postmortem no es una cirugía reglada, sino una emergencia médica de la que depende la vida tanto de la madre como del feto, por lo que no va a precisar ni preparación quirúrgica ni anestesia. Dada la urgencia y la premura de acción, se recomienda la práctica de una incisión cefalocaudal o vertical en la línea media desde la sínfisis del pubis hasta el apéndice xifoides. Si la placenta se halla en cara anterior, se realizará una incisión sobre esta para facilitar la extracción del feto. Finalmente deberemos pinzar y cortar el cordón umbilical a unos 10 cm de la unión umbilical. Tras la extracción del feto, se deberá iniciar su soporte vital.

Aunque en todas las técnicas anteriormente expuestas se ha realizado una mención al material específico para cada una de ellas, resulta interesante comentar algunos aspectos generales.

El Reglamento de la Ley de Ordenación de los Transportes Terrestres, aprobado por el Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre, establece en su artículo 134.1, que las características técnicas, así como el equipamiento sanitario y la dotación de personal de cada uno de los distintos tipos de vehículos sanitarios serán determinados mediante Real Decreto a propuesta conjunta de los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Fomento.