Bertrand Khayat - Mikrochirurgische Endodontologie

Ähnlich ist die Situation im Bereich der zweiten Oberkiefermolaren. Der Winkel des Processus zygomaticus kann hier einen adäquaten Zugang zu den Wurzelspitzen verhindern (Abb. 4). Auch die Spina nasalis anterior kann abhängig davon, wie weit sie protrudiert, den chirurgischen Zugang behindern (Abb. 5).

Abb. 4Der DVT-Schnitt zeigt einen sehr horizontalen Verlauf des Processus zygomaticus maxillae, der einen chirurgischen Zugang verhindert.

Abb. 5aZahn 11 mit kalzifiziertem Wurzelkanal und einer periapikalen Läsion.

b Der DVT-Schnitt zeigt eine deutliche Protrusion der Spina nasalis anterior, die keinen adäquaten chirurgischen Zugang gestattet.

Werden die Apikalregionen anhand von DVT-Schnitten analysiert, können diese anatomischen Strukturen bewertet werden.

Ähnlich problematisch kann sich der palatinale Zugang zur palatinalen Wurzel des ersten oberen Molaren gestalten. Ist die Wurzel lang und der Gaumen flach, lässt die große Knochendicke einen adäquaten Zugang zum apikalen Drittel nicht zu.

Wenn Läsionen auf die palatinale Wurzel oberer erster Molaren beschränkt sind, ist ein bukkaler Zugang kontraindiziert, wenn die Wurzeln zu stark divergieren und die Osteotomie durch die Kieferhöhle verlaufen würde (Abb. 6).

Abb. 6aEin Zahn 16 mit apikaler Läsion, die auf die palatinale Wurzel beschränkt ist.

b Bestätigung der palatinalen Lage der Läsion im DVT-Schnitt. Ein bukkaler Zugang ist ungeeignet. In dieser Situation ist ein Zugang von palatinal indiziert.

2. Kieferhöhle

Der Sinus maxillaris ist ein pneumatisierter Hohlraum, der mit einer Schleimhaut, der Sinusmembran, ausgekleidet ist. Wenn die Sinusmembran verletzt ist, hat dies keine gravierenden Folgen. Ist sie intakt, sollte sie bei allen Interventionen sorgfältig geschützt werden, um eine Kontamination der Kieferhöhle zu verhindern. Ergibt die Auswertung des DVT eine komplette Pneumatisierung der Kieferhöhle um die Wurzelspitzen des zu behandelnden Zahns, macht dies die apikale Operation technisch anspruchsvoller und die Sinusmembran wird in jedem Fall verletzt (Abb. 7).

Abb. 7aZahn 16 mit apikaler Läsion an der palatinalen und der mesiobukkalen Wurzel. Die Lage des Sinusbodens lässt sich nicht genau ermitteln.

b Der DVT-Schnitt zeigt eine Einstülpung der Kieferhöhle mesial und distal der palatinalen Wurzel deutlich. Die roten Linien kennzeichnen den Verlauf der Sinusmembran.

c Ebenfalls im DVT-Schnitt wird eine Einstülpung der Kieferhöhle zwischen der palatinalen und der distalen Wurzel sichtbar. Ein bukkaler Zugang zur palatinalen Wurzel ist kontraindiziert, da er mit einer Perforation der Sinusmembran einhergehen würde.

Ist die Membran durch die Läsion bereits perforiert oder kommt es beim Eingriff zur Perforation, muss der Bereich der Verbindung zur Kieferhöhle geschützt werden, um das Eindringen von Fremdkörpern (Wattetupfer, Füllungsmaterial, resezierte Wurzelspitze usw.) während der retrograden Präparation und Füllung zu verhindern. Der Nahtverschluss muss so gestaltet sein, dass keine Mund-Antrum-Verbindung bestehen bleibt.

3. Nähe zum Foramen mentale

Verletzungen des Nervus mentalis im Bereich des Foramen mentale 20 können zu einem irreversiblen Sensibilitätsverlust des innervierten Gewebes führen. Deshalb sollte ein direkter Kontakt der Läsion mit dem Foramen, der eine Wurzelspitzenresektion und Kürettage verhindert, als echte Kontraindikation betrachtet werden (Abb. 8).

Abb. 8aZahn 44 mit apikaler Läsion. Das Foramen mentale lässt sich nicht genau abgrenzen.

b DVT-Schnitt desselben Zahns, der eine mit dem chirurgischen Zugang interferierende Position des Foramen mentale erkennen lässt. Ein apikalchirurgischer Eingriff ist kontraindiziert.

4. Nähe zum Canalis mandibulae

Der Mandibularkanal kann in unmittelbarer Nähe und bukkal der Läsion liegen (Abb. 9). Diese Situation gilt als absolute Kontraindikation für ein chirurgisches Vorgehen.

Abb. 9aRöntgenbild eines Zahns 37. Die genaue Position des Canalis mandibulae ist nicht klar zu erkennen.

b Der DVT-Schnitt zeigt eine Lage des Mandibularkanals in unmittelbarer Nähe der Wurzelspitze. Ein chirurgisches Vorgehen ist kontraindiziert.

5. Palatinale Wurzel der oberen zweiten Molaren

Apikale Chirurgie an der palatinalen Wurzel eines oberen zweiten Molaren sollte nie über einen palatinalen Zugang durchgeführt werden. Die Arteria palatina major verlässt den Knochen am Foramen palatinum majus in der Nähe des Apex der palatinalen Wurzel der oberen zweiten Molaren, von wo aus sie die Gaumenschleimhaut versorgt. Eine Verletzung an dieser Stelle durch eine Inzision oder Aufklappung geht mit dem Risiko einer schweren Blutung einher (Abb. 10).

Abb. 10Verlauf der A. palatina major und Vaskularisation des Gaumens.

6. Schlechte Zugänglichkeit der distalen Bereiche

Anders als bei der konventionellen Endodontie ist in der apikalen Chirurgie keine große Kieferöffnung erforderlich. Andererseits müssen sich die Weichgewebe so verschieben lassen, dass ein Zugang zum Operationsbereich möglich ist. Ein kleiner Lippenumfang, ein großes Wangenvolumen und zu kräftige Muskulatur können den Eingriff erschweren oder sogar eine Kontraindikation darstellen (Abb. 11).

Abb. 11Patientin mit sehr geringem Lippenumfang. Ein chirurgischer Eingriff ist deshalb kontraindiziert.

Daher sollte während der Vorbesprechung die Situation mit eingesetzten Retraktoren getestet und der Zugang zum Operationsareal und damit die Durchführbarkeit des Eingriffs beurteilt werden.

B. Parodontale Kontraindikationen

Eine Zahnlockerung und ein geringer parodontaler Halt sind Kontraindikationen für eine Wurzelspitzenresektion, da ein mechanisch günstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis erhalten bleiben muss. Deshalb sollte vorab die intraossäre Wurzelhöhe geschätzt werden, die nach der Resektion noch vorhanden ist. Würde die parodontale Verankerung durch den chirurgischen Eingriff beeinträchtigt, ist dieser kontraindiziert (Abb. 12).

Abb. 12Zahn 22 mit apikaler Läsion und sehr kurzer Wurzel. Ein chirurgisches Vorgehen ist kontraindiziert.