Bertrand Khayat - Mikrochirurgische Endodontologie

Gegenwärtig existiert kein Test, der eine zuverlässige Prognose des Blutungsrisikos von Patienten liefert, die TAH einnehmen. Die Blutungszeit ist nicht aussagekräftig 11 .

Eine präoperative Aussetzung der plättchenhemmenden Medikation wird nicht empfohlen. Mit geeigneten lokalen Maßnahmen zur Hämostase lassen sich bei solchen Patienten intraoperative Blutungen in der apikalen Chirurgie kontrollieren.

Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Wird der Patient mit VKA (Warfarin o. Ä.) behandelt, ist der behandelnde Arzt zu konsultieren. Eine Unterbrechung der Medikation wird nicht empfohlen. 24 Stunden vor dem Eingriff sollte die International Normalized Ratio (INR) bestimmt werden.

Apikalchirurgische Eingriffe können bei einem stabilen INR-Wert von unter 3,5 durchgeführt werden. Patienten mit einer INR von über 3,5 sind zur Dosisanpassung für invasive Maßnahmen an ihren Arzt zu überweisen 12 .

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)

Die INR ist nicht dazu geeignet, die Koagulation bei mit DOAK behandelten Patienten zu beurteilen 13 .

Verglichen mit normalen Vitamin-K-Antagonisten zeigen DOAK einen schnellen Wirkungseintritt (2 bis 4 Stunden) und eine kurze Halbwertszeit (5 bis 13 Stunden). Diese kurze Halbwertszeit ermöglicht eine relativ rasche Verringerung der gerinnungshemmenden Wirkung.

Patienten, die DOAK einnehmen und apikale Chirurgie benötigen, können vom Zahnarzt aufgefordert werden, am Tag des Eingriffs die morgendliche Dosis auszulassen oder zu verschieben (abhängig von der Halbwertszeit des verwendeten Medikaments) 9 .

C. Kontraindikationen aufgrund des Risikos einer Kieferosteonekrose

Bei der Kieferosteonekrose handelt es sich um eine ischämische Nekrose des Ober- oder Unterkieferknochens. Sie kann nach Zahnbehandlungen auftreten, insbesondere nach Maßnahmen, die mit einer Knochenremodellierung einhergehen (Extraktion, Implantation, apikale Chirurgie) 14 . Das Risiko, nach einer Wurzelspitzenresektion eine Kieferosteonekrose zu entwickeln, ist in der Allgemeinbevölkerung sehr gering. Es gibt jedoch zwei Patientengruppen mit einem erhöhten Risiko.

1. Risiko einer strahlungsbedingten Kieferosteonekrose

Patienten, die im zu operierenden Kieferbereich eine Strahlentherapie erhalten haben, sind Kieferosteonekrose-Risikopatienten. Grund sind histologische Veränderungen im bestrahlten Knochen, die zu einer herabgesetzten Heilungsfähigkeit führen. Der Arzt des Patienten muss kontaktiert und das Risiko gegen den Nutzen der Behandlung abgewogen werden.

Hat der Patient eine durchschnittliche Dosis von mehr als 35 Gy an dem Knochen des Zahns oder der Zähne erhalten, die zu behandeln sind, ist der apikalchirurgische Eingriff kontraindiziert.

2. Risiko einer medikamentös bedingten Kieferosteonekrose

Patienten unter antiresorptiver (intravenöse oder orale Bisphosphonate und RANKL-Inhibitoren) oder antiangiogener Medikation (zur Behandlung von Osteoporose und bestimmten Krebsarten, wie Brust-, Prostata- oder Lungenkrebs) unterliegen nach chirurgischen Eingriffen einem erhöhten Osteonekroserisiko. Aktuelle Empfehlungen definieren folgende vier Risikopatientengruppen mit absteigendem Risiko 15 :

Patienten, die im Rahmen einer Krebstherapie intravenöse Bisphosphonate oder antiangiogene Medikamente erhalten

In dieser Patientengruppe besteht ab der ersten Injektion ein Osteonekroserisiko von 1 %. Apikale Chirurgie ist kontraindiziert.

Patienten, die seit mehr als 4 Jahren orale Bisphosphonate zur Osteoporosebehandlung einnehmen

Das Osteonekroserisiko ist gegenüber gesunden Patienten erhöht, aber deutlich verringert als bei Patienten, die Bisphosphonate intravenös erhalten (100-mal geringer) 16 .

Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass die Erfolgsrate der Behandlung einer Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose größer ist, wenn die Medikation vor dem chirurgischen Eingriff ausgesetzt wird 17 .

Die Einnahme sollte unterbrochen werden, bis eine vollständige Knochenheilung eingetreten ist.

Wenn die Gesundheit des Patienten dies zulässt, wird empfohlen, nach Konsultation mit dem behandelnden Arzt die Bisphosphonateinnahme 2 Monate vor dem Eingriff abzusetzen.

Patienten, die seit weniger als 4 Jahren orale Bisphosphonate in Kombination mit Kortikosteroiden oder antiangiogenen Medikamenten zur Osteoporosebehandlung einnehmen

Die zusätzliche Einnahme von Kortikosteroiden oder Antiangiogenen erhöht das Osteonekroserisiko.

Hier ist wie bei Patienten, die seit mehr als 4 Jahren Bisphosphonate einnehmen (vorige Gruppe), zu verfahren.

Patienten, die seit weniger als 4 Jahren orale Bisphosphonate zur Osteoporosebehandlung einnehmen und bei denen keine weiteren Risikofaktoren vorliegen

Auch hier kann nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt die Bisphosphonateinnahme 2 Monate vor dem Eingriff ausgesetzt werden.

Bei Patienten, die mit oralen Bisphosphonaten behandelt werden, sollte sich die Verschreibung einer antibiotischen Prophylaxe vor einer Wurzelspitzenresektion primär nach dem Infektionsrisiko, nicht nach der oralen Bisphosphonattherapie richten.

Der Eingriff wird wie bei Patienten durchgeführt, die keine Medikamente einnehmen.

D. Kontraindikationen aufgrund eines kardiovaskulären Risikos

Die arterielle Hypertonie ist eine kardiovaskuläre Erkrankung, die durch einen systolischen Blutdruck von über 140 mmHg und einen diastolischen Blutdruck von über 90 mmHg charakterisiert ist. Sie ist die häufigste Ursache für kardiovaskulär bedingte Todesfälle 18 . Vor jeder Operation ist insbesondere bei Patienten mit Hypertonie der Blutdruck zu bestimmen, um sicherzustellen, dass dieser gut eingestellt ist. Die einfachste Möglichkeit besteht in einer Blutdruckmessung beim Beratungstermin und einer zweiten Messung am Tag der Intervention. Eine Hypertonie wird nur dann diagnostiziert, wenn wiederholt hohe Werte gemessen werden. Da Anstrengung und Stress zu einer Erhöhung des Blutdrucks führen, ist die Blutdruckmessung am ruhenden Patienten durchzuführen (Abb. 1).

Abb. 1Handgelenk-Blutdruckmessgeräte sind eine einfache Möglichkeit, um den Blutdruck des Patienten vor dem Eingriff in der Praxis zu bestimmen.

Bei zu hohem Blutdruck sollte der Eingriff verschoben und der Patient an seinen Arzt überwiesen werden, um abklären zu lassen, ob eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist.

Liegt der Blutdruck systolisch über 150 mmHg und diastolisch über 120 mmHg, ist der Eingriff kontraindiziert.

II. Lokale Kontraindikationen

A. Anatomische Kontraindikationen

1. Dicke und Anatomie des Knochens

Wenn der zu entfernende Knochen zu dick ist und keinen adäquaten Zugang zur Wurzelspitze gestattet, kann der Eingriff nicht durchgeführt werden. Diese Situation tritt häufig an den zweiten Unterkiefermolaren auf (Abb. 2) 19 . In der Molarenregion hat die bukkale Kortikalis eine größere Dicke und neigt sich zudem stärker horizontal (Abb. 3).

Abb. 2aRöntgenaufnahme eines Zahns 37, die keine Informationen zur Dicke der bukkalen Kortikalis und der Position der Wurzelspitzen liefert.

b Im DVT-Schnitt werden die enorme Dicke der bukkalen Kortikalis und die linguale Position des Apex sichtbar.

Abb. 3Veränderung der bukkalen Knochendicke vom ersten zum dritten Molaren.