Bertrand Khayat - Mikrochirurgische Endodontologie

Neben medizinischen Kontraindikationen gibt es Einschränkungen aufgrund der Anatomie oder des Parodontalstatus der Patienten, die während der ersten Sitzung erkannt werden müssen.

I. Medizinische Kontraindikationen

A. Kontraindikationen aufgrund eines Infektionsrisikos

Außer dem Risiko einer infektiösen Endokarditis gibt es nur wenige absolute Kontraindikationen aufgrund einer Infektionsgefahr. Viele Krankheiten führen mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zur Immunsuppression 1 , ohne dass die Schwelle für ein signifikant erhöhtes Infektionsrisiko bekannt wäre. Die Entscheidung, einen Patienten als immunsupprimiert zu betrachten, muss zwischen allen beteiligten Seiten, d. h. dem Zahnarzt, Oral- oder MKG-Chirurgen und allen anderen beteiligten Ärzten diskutiert werden. Bei der Entscheidung sind die Prädisposition des Patienten und die Schwere des Falls zu berücksichtigen.

1. Patienten mit Endokarditisrisiko

Die infektiöse Endokarditis ist eine mikrobielle Infektion der Endotheloberflächen des Herzens oder der Herzklappen, die häufig in Verbindung mit angeborenen oder erworbenen Herzdefekten auftritt.

Die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) veröffentlichten 2017 eine Aktualisierung ihrer Richtlinien zur Behandlung von Patienten mit Herzklappenfehlern. Danach gilt ein erhöhtes Endokarditisrisiko für Patienten mit Folgendem:

●Herzklappenersatz, einschließlich Transkatheter-Prothesen und Homografts

●Herzklappenreparatur mit prothetischen Materialien, wie Anuloplastikringe und Fäden

●überstandener Endokarditis

●unkorrigiertem angeborenem zyanotischem Herzfehler oder korrigiertem angeborenem Herzfehler mit persistierenden Shunts oder Klappeninsuffizienz im Bereich des prothetischen Materials

●Herztransplantat mit Klappeninsuffizienz aufgrund einer strukturellen Klappenanomalie.

Ein chirurgischer Eingriff ist bei Patienten dieser Kategorien absolut kontraindiziert, um eine Beeinträchtigung ihrer Allgemeingesundheit zu verhindern.

2. Immunsupprimierte Patienten

Für eine Immunsuppression kommen verschiedene Ursachen infrage. Die Patienten können aufgrund einer Erkrankung (Krebs, AIDS, nicht eingestellter Diabetes mellitus usw.) oder infolge einer Medikation (Transplantatpatienten 3 , Autoimmunerkrankung, Langzeit-Kortikosteroid-Therapie usw.) immunsupprimiert sein.

Die häufigsten Ursachen für eine Immunsuppression bei Zahnpatienten sind HIV-Infektionen und Diabetes.

HIV-infizierte Patienten

Wird bei HIV-infizierten Patienten ein apikalchirurgischer Eingriff geplant, ist auf eine möglicherweise bestehende erhebliche Immunsuppression, Neutropenie oder Thrombozytopenie zu achten.

Im Übrigen unterscheidet sich die Behandlung symptomfreier HIV-infizierter Patienten nicht von derjenigen anderer Patienten in der zahnärztlichen Praxis 4 .

Bei Patienten mit einer CD4-Zellzahl von unter 200/µl und/oder einer Neutrophilenzahl von unter 500/µl wird jedoch eine perioperative Antibiotikatherapie empfohlen 5 .

Bei symptomatischen HIV-infizierten Patienten ist dagegen vor einem apikalchirurgischen Eingriff eine Konsultation des behandelnden Arztes obligat.

Patienten mit Diabetes

Diabetes mellitus betrifft weltweit mehr als 240 Millionen Menschen. In den USA lag die Zahl der Diabetiker im Jahr 2015 bei 12,2 % (d. h. 30,2 Millionen) der erwachsenen Bevölkerung (über 18-Jährige). Patienten mit instabilem Diabetes oder solche mit hochdosierter Insulintherapie (Typ-1-Diabetes) unterliegen einem erhöhten Risiko für postoperative Infektionen.

Das Infektionsrisiko wird nach dem Nüchternblutzucker beurteilt. Für chirurgische Maßnahmen besteht bei einem Nüchternwert von unter 206 mg/dl (2,06 g/l) kein erhöhtes Risiko für eine postoperative Infektion. Bei einem Nüchternwert zwischen 207 mg/dl (2,07 g/l) und 229 mg/dl (2,29 g/l) wird von einem um 20 % erhöhten Risiko ausgegangen. Bei Nüchternwerten über 230 mg/dl (2,30 g/l) ist das Risiko für postoperative Infektionen um 80 % erhöht 6 , 7 . Obwohl diese Werte aus Untersuchungen zur Risikoprognose bei nicht zahnärztlichen Operationen stammen, sollte der Zahnarzt die Regulierung des Blutzuckerspiegels bei Patienten, die sich einem apikalchirurgischen Eingriff unterziehen, beachten.

Patienten mit nicht eingestelltem Diabetes sollten vor der Operation zum Einstellen an einen Arzt verwiesen werden. Dieser sollte einen Blutglucosespiegel von unter 200 mg/dl (2 g/l) anstreben, um das Infektionsrisiko zu reduzieren.

Bei Notfallbehandlungen sind Patienten mit Diabetes als Risikopatienten für postoperative Infektionen zu betrachten. Hier ist vor dem Eingriff eine perioperative Antibiotikatherapie zu verschreiben.

Bei gut eingestellten Patienten, die ohne antibiotische Prophylaxe behandelt wurden und eine Infektion entwickeln, wird eine geeignete systemische Antibiotikatherapie angeordnet.

Patienten unter TNF-α-Inhibitor-Therapie

Eine Inhibition des Tumor-Nekrose-Faktors Alpha (TNF-α-Inhibitoren-Therapie) ist bei der Behandlung von Patienten mit autoimmunen Entzündungserkrankungen, wie rheumatoider Arthritis, Spondylarthritis, Morbus Crohn oder Schuppenflechte, indiziert.

Bei solchen Patienten besteht häufig eine Multimedikation und damit ein hohes Risiko für Wechselwirkungen der Medikamente, das zu beachten ist.

Ist hier eine Wurzelspitzenresektion erforderlich, sollte die TNF-α-Inhibitoren-Therapie mindestens 15 Tage vor dem Eingriff ausgesetzt werden, sofern der Patient Etanercept einnimmt, und bis zu 4 Wochen präoperativ, wenn Infliximab, Adalimumab, Certolizumab oder Golimumab zum Einsatz kommen. Zudem wird eine antibiotische Prophylaxe empfohlen 8 .

Das Risiko einer postoperativen Infektion wird während des Beratungstermins bewertet. Ergeben sich Fragen, muss eine Konsultation beim Hausarzt des Patienten eingeplant werden. In den meisten Fällen sind apikalchirurgische Eingriffe bei immunsupprimierten Patienten mit Antibiotikaprophylaxe oder systemischer Antibiotikatherapie durchführbar.

B. Kontraindikationen aufgrund eines Blutungsrisikos

Die Blutgerinnung ist ein Prozess, der als Reaktion auf die Verletzung von Blutgefäßen einsetzt. Die lokale Aktivierung von Thrombozyten führt zur verstärkten Anlagerung der Thrombozyten aneinander und an das Endothel des geschädigten Blutgefäßes (primäre Hämostase). Gleichzeitig wird dieser primäre Thrombus durch Fibrin stabilisiert, das die Thrombozyten untereinander vernetzt und mit der verletzten Gefäßwand verbindet (sekundäre Hämostase). Thrombozytenaggregationshemmer verhindern die primäre Hämostase, während Antikoagulanzien auf der Ebene der Gerinnungsfaktoren inhibierend wirken (sekundäre Hämostase) 9 .

Bei Patienten, die aufgrund verschiedenster Indikationen mit einfacher oder dualer Plättchenhemmung, Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulanzien behandelt werden, ist in der apikalen Chirurgie das Risiko unkontrollierter perioperativer Blutungen zu beachten.

1. Absolute Kontraindikationen

Patienten mit instabilen kardiovaskulären Erkrankungen und/oder angeborenen oder erworbenen Gerinnungsstörungen sowie Patienten mit dualen oder Kombinationstherapien, die mehr als ein Antikoagulans oder plättchenhemmendes Medikament einnehmen, haben ein höheres Blutungsrisiko als Patienten mit einfacher Medikation 9 .

Die Behandlung solcher Patienten muss in interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgen und ist in der Zahnarztpraxis absolut kontraindiziert.

2. Relative Kontraindikationen

Thrombozytenaggregationshemmer (TAH)

Patienten mit plättchenhemmender Medikation zeigen verlängerte Blutungszeiten. Im Fall einer dualen Plättchenhemmung ist dies ausgeprägter als unter einfacher plättchenhemmender Medikation 10 .