Sandra Bermeo - De PhD y otros demonios

Patología y patogenia.El intestino delgado, principalmente el yeyuno, es la localización inicial, de donde se disemina a las vísceras, en especial en pacientes inmunodeficientes.

Las lesiones histológicas asociadas con la criptosporidiosis intestinal no son características. El contacto inicial entre el parásito y el glucocáliz de la célula huésped produce un acortamiento o ausencia de las microvellosidades, con atrofia y aumento de tamaño de la cripta. Se observa en la mucosa y hasta la lámina propia un infiltrado moderado de células mononucleares. 7El yeyuno es la localización intestinal en donde existe mayor infección y se localiza dentro de las células en cepillo de la mucosa intestinal ( figura 3-19). Hay diseminación en pacientes inmunosuprimidos, principalmente con sida, a faringe, esófago, estómago, duodeno, íleon, colédoco, apéndice, colon, recto y pulmones, en cuyo caso pueden encontrarse los ooquistes en el esputo. 8

La respuesta inmune relacionada con criptosporidiosis tiene componentes celulares y humorales. Hay alteraciones de las células T y aparece en pacientes VIH positivos con CD4 menores de 100 células por microlitro en quienes la parasitosis es más severa. 9

En la inmunidad humoral existe respuesta específica de anticuerpos IgG, IgM e IgA. Hay evidencia epidemiológica de inmunidad protectora por infecciones repetidas en áreas endémicas. 9,10No obstante, el desarrollo de anticuerpos no implica la curación de la enfermedad como se observa en pacientes con sida. 11

Manifestaciones clínicas.Aproximadamente la tercera parte de las personas con Cryptosporidium son asintomáticas. En los restantes varía según el estado inmunitario del paciente. En los inmunocompetentes, los síntomas principales son gastrointestinales con diarrea no disentérica, con frecuencia crónica y, ocasionalmente, hay desnutrición. En los inmunodeficientes, principalmente pacientes con sida, la sintomatología digestiva es más intensa y se puede presentar invasión extraintestinal, con mayor frecuencia en pulmones.

La infección se presenta en dos formas, según sea el estado inmunitario del huésped:

Figura 3-17. Cryptosporidium. A)Esquizontes con pequeño aumento que recubren una vellosidad intestinal. B)La misma fotografía, pero con mayor aumento. Microscopio electrónico de barrido.

Tomada de: Parasitology Today, Vol 1, No. 6, 1985.

Inmunocompetentes.Aproximadamente el 30% de los casos infectados son asintomáticos. 12En los sintomáticos, la diarrea y el dolor abdominal son los síntomas principales. Frecuentemente, los pacientes positivos para Cryptosporidium pueden tener a la vez otros agentes infecciosos (parásitos, bacterias y virus) que causan o contribuyen a la sintomatología. El período de incubación es aproximadamente de siete días. 13La sintomatología fluctúa entre la sensación de indigestión y un cuadro de enteritis con diarrea aguda o crónica. La diarrea generalmente es acuosa, rara vez con moco, sangre y leucocitos. Se presentan de cinco a 10 episodios diarreicos al día y después de un tiempo puede seguirle estreñimiento. En niños con diarrea intensa o crónica se puede asociar a deshidratación. La diarrea puede perdurar por largo tiempo, causar pérdida de peso y afectar el crecimiento y la nutrición. 9

La diarrea y otros síntomas digestivos son más frecuentes en menores de cinco años y en niños desnutridos. Los menores de un año son más sintomáticos cuando no reciben leche materna.

Los pacientes pueden presentar, además, dolores abdominales, fiebre, cefalea, anorexia, vómito y pérdida de peso. Generalmente, la enfermedad se autolimita a 10-14 días. En una cuarta parte de los pacientes dura más de un mes. Los parásitos pueden permanecer por seis semanas o más después de la mejoría clínica. 14

Inmunodeficientes.En estos pacientes, los síntomas son más intensos y de larga duración. La diarrea es crónica y la enfermedad es debilitante, con malestar, anorexia y fiebre. Hay pérdida de líquidos y electrólitos, que causan enfermedad grave o muerte por deshidratación. Asimismo, genera un síndrome de malabsorción que compromete seriamente el estado general. En los pacientes con sida, además de la localización intestinal, existe diseminación pulmonar. Causa neumonía intersticial con intensa tos seca y sibilancias. 8,15Hay casos de colecistitis con colestasis, fiebre, dolor abdominal, marcada pérdida de peso y pancreatitis. 16La enfermedad es más frecuente en los pacientes con sida, pero igualmente ocurre en otras inmunodeficiencias como la hipogammaglobulinemias, la terapia inmunosupresora, la desnutrición, la leucemia, el linfoma y otros defectos de la inmunidad. Pueden presentarse casos asintomáticos en inmunosuprimidos, pero menos frecuentemente que en los inmunocompetentes. 17,18

Figura 3-18. Cryptosporidium.Merontes (merozoítos) que salen del esquizonte. Microscopio electrónico de barrido.

Tomado de: Parasitology Today. Vol 1, No. 6, 1985.

Diagnóstico.El método más utilizado es la observación microscópica de los ooquistes de color rojo cuando son coloreados con tinción ácido resistente en materia fecal. Asimismo, se diagnostica por PCR o detección de antígeno en materia fecal por el método de ELISA.

Examen microscópico.El diagnóstico más frecuente de la criptosporidiosis se hace por el hallazgo de ooquistes en las materias fecales. En las preparaciones con solución salina y lugol, los parásitos se ven como estructuras redondeadas u ovoides, de pared definida como “huecos vacíos”, de 4 a 5 µm, refringentes, algunas veces con gránulos internos que no permiten hacer un diagnóstico seguro. La técnica más precisa es la coloración por el método de Ziehl-Neelsen modificado ( figura 3-15) (Método de Kinyoun: ver el capítulo 18 de Técnicas de laboratorio ). Puede utilizarse también la clásica coloración de Ziehl-Neelsen sin calentar. En ambas coloraciones se observan los ooquistes ácido resistentes, de color rojo brillante sobre un fondo verde o azul. En algunos se ven los corpúsculos internos que corresponden a los esporozoítos. Para concentrar ooquistes de Cryptosporidium se realizan las técnicas de Ritchie modificada que usa formol más éter o formol más gasolina blanca, y la de Sheather, que es una flotación con azúcar. Ambas son similares en efectividad. Es necesario tener precaución en la manipulación de muestras de pacientes con sida. 18,19

Figura 3-19. Criptosporidiosis.Corte histológico con hematoxilina eosina de vellosidad intestinal de intestino delgado. Las flechas indican los parásitos en las células en cepillo de la mucosa intestinal.

Cortesía: TC Orihel, LR Asch, Parasites in Human Tissues. Am Soc Clin Pathol.

Prueba de ELISA.El diagnóstico de laboratorio igualmente puede hacerse por la detección de antígenos o anticuerpos en materia fecal por el método ELISA, cuyo resultado puede leerse con espectrofotómetro o visualmente.