Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

En mis palabras: al elevar la presión del manguito por encima de la PA sistólica, previamente tomada por el método palpatorio, se colapsa la arteria humeral. Al disminuir paulatinamente la presión del manguito para que la aguja del manómetro o el nivel de la columna de mercurio se desplacen lentamente, se ausculta lo siguiente ( figura 2-7):

Figura 2-7. Ruidos de Korotkov y su relación con la PA.

•Ausencia de ruidos. Corresponde al colapso arterial.

•Aparición de dos o tres ruidos de tono bajo, sincrónicos con el pulso. El primer ruido corresponde al momento de la apertura mínima de la luz arterial e ingreso de sangre a una arteria relativamente vacía. La turbulencia de la sangre y la vibración de la pared arterial se aceptan como los responsables del ruido que se ausculta.

•Aumento brusco de los ruidos. En este momento la luz de la arteria alcanza una mayor apertura.

•Amortiguación súbita de los ruidos. Corresponde a la máxima apertura de la luz arterial durante dos o tres pulsaciones, para luego reaparecer el silencio, momento en el cual se restablece el flujo laminar arterial inaudible.

•En algunos casos, la amortiguación se continúa durante más de dos o tres ruidos, incluso hasta que la presión del manómetro ha llegado a cero.

Al conocer cuál es la PA sistólica palpatoria proceda así ( figura 2-8):

•Palpe el pulso humeral inmediatamente distal al borde inferior del manguito.

•Use el estetoscopio y aplique el diafragma sobre el punto donde localizó la arteria humeral

Figura 2-8. Toma de la PA auscultatoria.

•Eleve la presión en el manómetro unos 20 mm Hg por encima de la presión sistólica palpatoria.

•Abra progresivamente la perilla y descienda lentamente la presión en el manómetro.

•Escuche con cuidado los ruidos de Korotkov. Cuando escuche el primer sonido, la presión medida por el manómetro es la presión sistólica ( figura 2-7).

•Escuchar con atención mientras desciende la aguja del manómetro. La presión medida en el manómetro cuando desaparecen los ruidos es la PA diastólica ( figura 2-7).

•En caso de que los ruidos se amortigüen pero no desaparezcan rápidamente o continúen hasta que el registro sea cero, la PA diastólica se acepta que corresponde a la registrada por el manómetro cuando se amortiguan los ruidos figura 2-7.

Vacío auscultatorio.Con alguna frecuencia se presenta una pérdida súbita de los ruidos auscultatorios por espacio de unos 10 a 20 mm Hg con reaparición posterior de los mismos. Este es el llamado vacío auscultatorio ( figura 2-9).

Figura 2-9.Vacío auscultatorio.

Su importancia radica en que puede inducir a error en la toma de la PA. Si se desconoce la PA palpatoria, se puede empezar la medición precisamente dentro del vacío auscultatorio y obtener una falsa PA sistólica. Siempre debe tomarse la PA palpatoria para obviar este problema.

Presión arterial en miembros inferiores.Como sería lógico pensar, la presión arterial se podría medir en cualquier sitio donde se pueda aplicar el tensiómetro. Las extremidades inferiores se prestan perfectamente para tal efecto. No se mide la PA en los miembros inferiores de forma rutinaria. Se hace en caso de hallar una disminución de los pulsos arteriales en el nivel femoral, poplíteo, tibial posterior o pedio con respecto a la tomada en los miembros superiores ( ver capítulo de sistema vascular periférico) o cuando por alguna razón, no se pueda medir en éstos. En los niños recién nacidos es mandatorio palpar los pulsos femorales y tomar la PA en los miembros inferiores para evitar pasar por alto una enfermedad tan grave y mortal como la coartación aórtica, enfermedad congénita que consiste en la estrechez de la aorta, principalmente en su segmento torácico después del cayado. En la actualidad existen procedimientos de corrección quirúrgica efectiva y salvadores de la vida del niño. Doctor, no se explica pasar por alto esta medición.

Para la toma de la PA en miembros inferiores se debe realizar lo siguiente ( figura 2-10):

Figura 2-10. Toma de la PA en miembros inferiores.

•Paciente en decúbito ventral (acostado boca abajo). También es correcto hacerlo en posición de decúbito dorsal especialmente si se toma la presión con el manguito en la pierna.

•Colocar el manguito en el tercio inferior del muslo y auscultar en la arteria poplítea o colocarlo en la pantorrilla y palpar el pulso tibial posterior ( ver capítulo de sistema vascular periférico). Para auscultar, puede utilizarse el estetoscopio o una sonda Doppler (dispositivo de medición de flujo muy preciso que utiliza el principio del mismo nombre, para obtener datos a partir de la diferencia de velocidades medida entre una onda aplicada y la recibida por el mismo transductor. ( Ver más información en el capítulo de sistema vascular periférico).

•El resto de la técnica es como se describió para el miembro superior.

Las anteriores son las técnicas corrientemente utilizadas para la toma de la PA en los consultorios, salas de hospitalización y otros servicios, aplicadas por los médicos, enfermeras y otro personal de la salud. Como se sabe, esta medición tiene sus inconvenientes, a saber:

•Inexperiencia del examinador.

•Equipos frecuentemente descalibrados, obsoletos, imprecisos.

•Mala técnica de toma por parte del examinador.

•Ninguna información al paciente antes de la toma.

•Efecto de bata blanca en el paciente. Se refiere a pacientes que con solo estar en un ambiente de clínica o consultorio, estar en presencia del médico, entran en un estado de ansiedad que les eleva temporalmente la PA. En estos casos se recomienda hacer entrar en confianza al paciente, explicar mucho la situación, asegurar que no es nada patológico y tomar la PA nuevamente luego de un tiempo prudencial. Puede ser necesario tomarla en una segunda consulta.

•Pasar por alto la toma de PA en distintas posiciones cuando sea necesario.

•Aplicar el manguito sobre la manga de la camisa o un sweter. Recuerde que el brazo debe estar desnudo.

La toma de PA es un procedimiento que si se enseña a individuos que no pertenecen al área de la salud puede ser muy útil en situaciones que así lo ameriten. Por ejemplo, enseñar a pacientes o familiares para el control de la presión arterial en el hogar haciéndolos partícipes del tratamiento.

Para dar respuesta al problema anterior, se diseñan guías para adiestrar al paciente en el manejo de equipos automatizados para monitorear su tensión según un protocolo preestablecido. De aquí han resultado los programas MAPA y AMPA que le describiré a continuación:

Medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA).Esta forma de evaluar la PA ha ganado un relevante puesto en el diagnóstico de hipertensión no diagnosticada solo con la medición esporádica de la misma; también se utiliza para control de la respuesta al tratamiento.