Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (2017) Begutachtung des OPS-Komplexkodes 8-918 Multimodale Schmerztherapie. Abgestimmte Endfassung 28.11.2017. www.mds-ev.de(Erstellt: 28.11.2017; zugegriffen: 4.4.2019)
Pfingsten M, Arnold B, Nagel B, Irnich D (2010) Effectiveness of intensive multimodal pain management programs. Schmerz 24(2): 172-173; author reply 174, 176.
Pfingsten M, Arnold B, Boger A, Brinkschmidt T, Casser H-R et al. (2019) Cross-sectoral interdisciplinary multimodal pain therapy: Recommendations on structural and process parameters of the ad hoc commission »Interdisciplinary Multimodal Pain Therapy« of the German Pain Society (Deutsche Schmerzgesellschaft e. V.) Schmerz 33(3): 191-203.
Pohlmann K, Tonhauser T, Joraschky P, Arnold B (2009) The Dachau multidisciplinary treatment program for chronic pain. Efficacy data of a diagnosis-independent multidisciplinary treatment program for back pain and other types of chronic pain. Schmerz 23(1): 40-46.
Schiltenwolf M, Buchner M, Heind B, von Reumont J, Muller A et al. (2006) Comparison of a biopsychosocial therapy (BT) with a conventional biomedical therapy (MT) of subacute low back pain in the first episode of sick leave: a randomized controlled trial. Eur Spine J 15(7): 1083-1092.
4.2.3 Stellenwert der vollstationären interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie
Benjamin Reichenbach-Klinke
4.2.3.1 Einführung
Die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST) ist der Goldstandard in der Behandlung chronischer Schmerzzustände und wissenschaftlich gut fundiert (Kamper et al. 2014).
Bei der IMST werden Therapien unterschiedlicher Berufsgruppen abgestimmt in hoher Intensität durchgeführt.
Das Kernelement der Behandlung bilden die nach einem Gesamtkonzept eng aufeinander abgestimmten Therapien durch unterschiedliche Berufsgruppen (multiprofessionell und interdisziplinär). Charakteristisch ist die gleichzeitige Anwendung der Therapien, welche das Behandlungsteam – zusammengesetzt aus gleichberechtigten Professionen unter ärztlicher Führung – inhaltlich festlegt und im Verlauf regelmäßig überprüft. 5 Als gemeinsames Ziel der unterschiedlichen Therapien wird eine Funktionsverbesserung auf körperlicher, psychischer und sozialer Ebene verfolgt. 6
4.2.3.2 Abgrenzung zur stationären Rehabilitationsbehandlung
Vollstationäre IMST unterscheidet sich von Rehabilitationsbehandlungen unter anderem durch die höhere therapeutische Intensität und die engmaschige ärztliche Betreuung.
Von einer vollstationären IMST ist eine stationäre Rehabilitationsbehandlung abzugrenzen. Die Unterschiede in Bezug auf die rechtlichen Grundlagen sind im Sozialgesetzbuch V verankert (SGB V Krankenhausbehandlung, SGB V Leistungsarten). Während die Rehabilitation dazu dient, Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, verfolgt die akutstationäre Behandlung andere Ziele. Eine klare Indikation zur akutstationären IMST ist gegeben, wenn eine engmaschige ärztliche Betreuung erforderlich ist (Medikamenteneinstellung, überwachungsbedürftige Komorbiditäten etc.) oder die Multidimensionalität der Schmerzerkrankung einen interdisziplinär abgestimmten Therapieplan mit speziellen Qualifikationen des Behandlerteams notwendig macht (Arnold et al. 2015, Bundesärztekammer et al. 2017).
Die Vergütung der stationären IMST erfolgt in Form einer Pauschale, welche seit 2005 im Prozedurenkatalog OPS aufgenommen ist (Prozedurenschlüssel 8-918.ff für mindestens sieben Behandlungstage bzw. 8-91b für weniger als sieben Behandlungstage) (DIMDI). Zu verdanken ist dieser Umstand nicht zuletzt den intensiven Bemühungen der Ad-hoc-Kommission »Versorgungsfragen« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V., die sich kontinuierlich für eine adäquate Vergütung der IMST einsetzt. Seit 2005 wird die vollstationäre IMST als Fallpauschale, die abhängig von der codierten Hauptdiagnose ist, vergütet. Seit 2017 existiert auch für die »Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren« eine Fallpauschale, nachdem diese bis dato in Form von Tagessätzen von den Krankenhäusern mit den Kostenträgern individuell verhandelt werden musste.
4.2.3.4 Die vollstationäre IMST in Deutschland
Aus den Krankenhausplänen der Länder geht nicht hervor, wie viele Krankenhäuser IMST anbieten. Dies liegt vor allem daran, dass in den Krankenhausplänen der Länder die Schmerztherapie nicht als eigene Fachabteilung aufgeführt ist. Die Krankenhausbetten der schmerztherapeutischen Abteilungen sind in der Regel internistischen Abteilungen zugeordnet. Es ist jedoch anhand der abgerechneten Prozedurenschlüssel (8-918) aus den Qualitätsberichten der Krankenhäuser ersichtlich, dass z. B. im Jahr 2016 in 430 Krankenhäusern in Deutschland stationäre IMST angeboten wurde (Qualitätsberichte der Krankenhäuser 2016). Es bestehen hier allerdings zum Teil große Differenzen zwischen den Bundesländern. Im Allgemeinen werden die OPS-Ziffern mit niedriger Therapieintensität deutlich häufiger abgerechnet. Das hat u. a. Kosteneffizienzgründe, da die Pauschale nach Behandlungstagen vergütet wird und nicht nach Therapieintensität. So wird eine niederfrequente Behandlung mit einer Dauer von sieben Tagen genauso vergütet wie eine 13-tägige Behandlung mit hoher Therapieintensität. Die Ziffer 8-918.22 7 , die eine hochintensive Therapie abbildet, wird in nennenswerter Anzahl nahezu ausschließlich in Bayern abgerechnet (Qualitätsberichte der Krankenhäuser 2016). Insgesamt kann man in Bezug auf die vollstationäre IMST nicht von einer flächendeckenden Versorgung in Deutschland sprechen.
4.2.3.5 Voraussetzungen zur Durchführung einer IMST
Der Prozedurenschlüssel 8-918 enthält eine Definition der Kodiervoraussetzungen und Strukturanforderungen (DIMDI). Dass diese Definition jedoch in vielen Punkten unpräzise formuliert ist, führt zu diskrepanten Interpretationen bei den Kostenträgern, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen und auch den Leistungserbringern. Gemeinsam mit dem Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e. V. (BVSD) hat die sozialmedizinische Expertengruppe IV »Vergütung und Abrechnung« der MDK-Gemeinschaft (SEG 4) einen Begutachtungsleitfaden verfasst (SEG 4 2012). Dieser Leitfaden sollte einerseits die im OPS definierten Kriterien schärfen und ergänzen sowie andererseits durch eine flächendeckende Umsetzung einen hohen Qualitätsstandard sichern. Ende 2017 wurde ein aktualisierter Begutachtungsleitfaden herausgegeben (SEG 4 2017), worin einzelne Punkte noch klarer herausgearbeitet werden.
Die Bestimmungen zur stationären Aufnahme sind im SGB V sowie im OPS 8-918.ff festgelegt.
Im Februar 2018 veröffentlichte die Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. ergänzend detaillierte Empfehlungen zu den einzelnen laut OPS 8-918.ff geforderten Kriterien (Arnold et al. 2018).
Eine stationäre Behandlung kann dann durchgeführt werden, wenn das Therapieziel weder ambulant noch teilstationär erreicht werden kann [§ 39 (1) SGB V] (SGB V). Im Sinne der sektoralen Versorgung haben grundsätzlich ambulante Leistungen Vorrang vor teilstationären und diese wiederum Vorrang vor stationären Leistungen [§ 13 (1) SGB XII] (SGB XII). Voraussetzung für eine stationäre Behandlung ist demzufolge, dass die Leistung weder ambulant noch teilstationär erbracht werden kann bzw. deren Durchführung ambulant oder teilstationär unzumutbar ist. Weiterhin muss ein Arzt die Notwendigkeit einer stationären Behandlungsbedürftigkeit festgestellt haben und die Behandlung muss die besonderen Mittel eines Krankenhauses erfordern.
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