Multimodale Schmerztherapie

• Depressivität, Distress (negativer Stress, vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen);

• schmerzbezogenen Kognitionen: z. B. Katastrophisieren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungs-Überzeugungen (Fear-avoidance beliefs);

• passivem Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angst-Vermeidungsverhalten;

• überaktivem Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit, suppressives Schmerzverhalten;

• schmerzbezogenen Kognitionen: Gedankenunterdrückung und

• Neigung zur Somatisierung.

Patienten mit »Yellow Flags« sind besonders für eine ambulante IMST geeignet.

Um eine ambulante multimodale Schmerztherapie möglichst vielen Patienten ermöglichen zu können, sollte die Einschlusshürde relativ niedrig sein. Außerdem hat die praktische Erfahrung gezeigt, dass durchaus Patienten mit verschiedenen Schmerzbildern (nicht nur Rückenschmerzen, auch z. B. neuropathische und Beckenbodenschmerzen) an einem Gruppenprogramm teilnehmen können.

Vor Therapiebeginn muss im Rahmen des interdisziplinären Assessments zunächst die Therapiefähigkeit abgeklärt werden. Wichtige Kriterien sind hier eine Schmerzdauer von mehreren Wochen, die körperliche Belastbarkeit für die intensiven physiotherapeutischen Therapieeinheiten sowie die psychosozialen Belastungsfaktoren im Sinne der Yellow Flags. Zudem müssen die Patienten mindestens 18 Jahre alt sein.

Im EBM gibt es keine Therapieziffer, um ambulante multimodale Schmerztherapie abzurechnen.

Komplizierter wird es bei den durch das Abrechnungssystem vorgegebenen Leistungsbedingungen. Im ambulanten Sektor werden für Kassenpatienten alle Leistungen über den EBM abgerechnet. Bislang gibt es hier keine Ziffer für eine multimodale Schmerztherapie, also ein kombiniertes Therapiesetting, bestehend aus ärztlichen, psychologischen und bewegungstherapeutischen Leistungen. Somit kann eine solche Therapie ausschließlich auf Basis der bereits bestehenden Ziffern abgerechnet werden, wobei diese unter den derzeitigen Rahmenbestimmungen ein ambulantes multimodales Therapieprogramm nicht ohne weiteres zulassen.

Die Patienten dürfen bspw. vor Therapiebeginn keine Physiotherapierezeptierung innerhalb der vorangehenden drei Monate erhalten haben, da ansonsten die hochintensiven physiotherapeutischen Übungseinheiten nicht über den EBM erbracht werden können. Ein weiteres Problem besteht bei der Therapiedichte. Die Physiotherapie darf in den meisten Fällen mit einer maximalen Frequenz von zwei Behandlungen je Woche verordnet werden. Dieser Zeitrahmen lässt definitiv keine intensive multimodale Schmerztherapie zu. Hier wäre eine deutliche Anhebung der Therapieintensität auf beispielsweise zwei Gruppenstunden pro Woche und 60 Minuten Einzeltherapie je Woche sinnvoll. Außerdem dürfen Rezeptierungen nur ausgestellt werden, wenn bislang keine Besserung eingetreten ist. Somit schließen schon allein die Rahmenbedingungen der Verschreibung und der EBM-Abrechnung die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie im ambulanten Setting aus.

Für den Bereich der Psychotherapie setzt der EBM voraus, dass auch bei eigentlich geeigneten Patienten keine ambulante psychotherapeutische Behandlung innerhalb der letzten zwei Jahre stattgefunden haben darf. Hier wird nicht differenziert, ob eine solche Behandlung mit dem Voranschreiten der Schmerzchronifizierung in Zusammenhang oder ein gänzlich anderes Problem im Fokus steht. Notwendigerweise müssen Patienten, die aktuell in einem solchen Programm behandelt werden, eine psychotherapeutische Kurzzeittherapie durchlaufen, damit die Mindestanforderungen an eine psychotherapeutische Edukation eines Schmerzpatienten gegeben sind. Die Kurzeitpsychotherapie mit 12 Sitzungen muss vorher bei der GKV beantragt werden und erfordert aktuell vor Beginn der Therapie zwingend drei probatorische Sitzungen. Hier können viele Problemfelder des Patienten schon vorab thematisiert werden, was im laufenden Programm eine fokussiertere Zielbearbeitung ermöglicht.

Die Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerz der KBV (2016) lässt leider den schmerztherapeutischen Arzt in Bezug auf einen ambulanten multimodalen Therapieansatz im Regen stehen. Viele sinnvolle unimodale Verfahren werden als Angebot für den Patienten formuliert. Eine Intensivierung der Therapien ist im ambulanten Bereich nicht vorgesehen. Zudem müssen, wie schon erwähnt, die Patienten erst auf eine manifeste Chronifizierung warten, um in ein weiterführendes IMST-Programm aufgenommen zu werden.

Es wird deutlich, dass diese Rahmenbedingungen im Sinne einer effektiven multimodalen Behandlung im ambulanten Bereich kontraproduktiv sind, und leider auch geeignete Patienten systematisch ausgeschlossen werden müssen.

Gruppentherapien lassen sich nur schwierig durchführen.

Ein weiteres Problem bei der praktischen Umsetzung des Programms besteht hinsichtlich der Gruppenbehandlung. Diese kann nur abgerechnet werden, wenn ein Minimum von drei Patienten tatsächlich zur Gruppentherapie erscheint. Ist dies nicht der Fall, bspw. aus Krankheitsgründen, kann die Therapieeinheit zwar erbracht, aber für keinen der anwesenden Patienten abgerechnet werden. Somit ist der finanzielle Anreiz, die Therapieeinheit abzusagen, sehr hoch. Für alle anderen Gruppenteilnehmer hingegen ist eine Unterbrechung der Therapie kontraproduktiv.

In personeller Hinsicht müssen für eine multimodale Schmerztherapie den Anforderungen entsprechend qualifizierte Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Bewegungstherapeuten als Team eng zusammenarbeiten ( Tab. 4.1).

Tab. 4.1: Qualifikation zur Durchführung eines ambulanten multimodalen Therapieprogramms (Quelle: Algesiologikum MVZ München; mit freundlicher Genehmigung).

QualifikationFunktion/ Aufgabe

Das Vorhalten sowie die Koordination dieser Ressourcen setzen entweder sehr gut vernetzte Praxen oder eine Großpraxis wie bspw. ein MVZ voraus. Falls die Leistungen im Rahmen einer Kooperation von mehreren Praxen erbracht werden, ist es sinnvoll, dass diese nicht weit voneinander entfernt liegen, da neben der Therapie an sich auch mindestens eine Teambesprechung zum Abgleich des Fortschritts und ggf. zur Anpassung der Therapieziele erfolgen muss, wenngleich in der Zwischenzeit durch die Einführung der Videosprechstunde 2018 auch eine Online-Teamkonferenz möglich wäre.

Integrierte Versorgungskonzepte sind durch ihre Kurzlebigkeit kein zuverlässiges Instrumentarium.

Erste Ansätze in Richtung einer ambulanten multimodalen Schmerztherapie brachten eine sinnvolle Versorgung in Form von integrierten Versorgungsverträgen. Diese Programme beinhalteten interdisziplinäre multimodale Strukturen wie bspw. Assessment, Einzel- und Gruppentherapie im ärztlichen, psychologischen und physiotherapeutischen Bereich sowie regelmäßige Teamsitzungen. Die meisten IV-Verträge im Bereich Versorgung von chronischen Schmerzpatienten sahen eine wesentlich höhere Therapiedichte vor, als der EBM möglich macht. Dafür waren Leistungserbringer notwendig, die eine entsprechende Infrastruktur im ambulanten Sektor vorhielten. Auf diese Weise wurde erstmals die Möglichkeit geschaffen, Schmerzpatienten auch im ambulanten Sektor hochintensiv und dennoch wirtschaftlich zu behandeln. Da die Vergütung für jeden IV-Vertrag individuell zwischen den jeweiligen Kassen und den Leistungserbringern festgesetzt wurde, musste jeder Leistungserbringer für seine eigene Infrastruktur prüfen, ob ein Kosten- und Finanzierungsmodell eines bestimmten IV-Vertrags für ihn sinnvoll war.