Multimodale Schmerztherapie

Mit IV-Programmen wie dem integrierten Versorgungskonzept Rückenschmerz (IV-R) der IMC konnten mit hochintensiven multimodalen Programmen im ambulanten Sektor gute Ergebnisse erzielt werden. Neben der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zeigten viele Patienten innerhalb des Behandlungszeitraums nicht nur signifikante und klinisch relevante Linderung bezüglich Schmerzintensität, schmerzbedingter Beeinträchtigungen, körperlicher und seelischer Komorbiditäten, Funktionsbeeinträchtigungen und Lebensqualität, sondern auch bezüglich ihrer erkrankungsrelevanten Einstellungen, Erwartungen und Verhaltensmuster (Überall et al. 2015).

Leider haben sich die Teilnehmenden GKV im Bereich der multimodalen Schmerztherapie mittlerweile überwiegend aus dieser Versorgungsform zurückgezogen. Da natürlich dennoch ein Bedarf besteht und im Rahmen der bereits durchgeführten IV-Programme die Wirksamkeit einer ambulanten multimodalen Schmerztherapie bewiesen wurde, haben vereinzelte Zentren aufbauend auf den bestehenden ambulanten Rahmenbedingungen und der für die multimodale Schmerztherapie bestehenden Definition eigene Programme konzipiert, wobei eine Überführung in das Vergütungssystem des EBM wünschenswert wäre.

Das Algesiologikum MVZ in München hat durch eigene Finanzierung ein solches Modell zur ambulanten Versorgung von Schmerzpatienten im multimodalen Setting entwickelt und führt dieses seit 2018 erfolgreich durch. Die Herausforderung besteht in erster Linie darin, dass bisher allein, also unimodal, agierende Bereiche eng verzahnt und mit einem gemeinsamen Ziel in der Patientenbehandlung antreten müssen.

Patientenkollektive für das multimodale Programm werden entweder aus der ambulanten Sprechstunde oder durch Zuweisungen von gut geschulten niedergelassenen Kollegen rekrutiert. Diese Vorauswahl der Patienten ist essentiell für ein vielversprechendes Assessment mit einem relativ hohen Anteil an geeigneten Patienten.

Für eine effektive ambulante multimodale Schmerztherapie übernimmt hier grundsätzlich ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie die Leitung des Programms. Nicht weniger wichtig für das Behandlungsteam sind jedoch die approbierten (Schmerz-)Psychotherapeuten und Physiotherapeuten mit einem speziellen Schwerpunkt in der Schmerztherapie.

Zunächst wurde eine Assessmentstruktur etabliert, in deren Rahmen sowohl die Therapiefähigkeit als auch die Aufnahmekriterien der Patienten überprüft werden. Wenn sowohl der Arzt als auch der (Schmerz-)Psychotherapeut und der Physiotherapeut nach einer gemeinsamen Besprechung eine ambulante multimodale Schmerztherapie als indiziert ansehen und die Aufnahmekriterien erfüllt sind, werden die Patienten umfassend über die Inhalte und Ziele des Programms informiert. Sollte ein Patient nicht für ein entsprechendes Programm in Frage kommen, wird er in der Regelversorgung weiterbehandelt oder in eine tagesklinische oder vollstationäre Einrichtung überwiesen.

Entsprechend der tagesklinischen und stationären multimodalen Schmerztherapie hat sich das Modell der geschlossenen Gruppentherapie auch im ambulanten Sektor bewährt. Eine Gruppengröße von vier bis acht Patienten ist auch in einer Praxis noch gut umsetzbar, da sich einerseits der planerische Aufwand in Grenzen hält, und sie andererseits in die reguläre Sprechstunde, bspw. an einem Vormittag, gut integriert werden kann.

Regional gut funktionierende Pilotprojekte lassen sich aufgrund unterschiedlicher Regelungen in verschiedenen KV-Bezirken nicht immer übertragen.

Im Algesiologikum MVZ München wird ein dreiwöchiges multimodales Therapieprogramm an drei Tagen je Woche á vier Stunden angeboten. Dieses besteht aus je einem Einzeltermin bei jedem mitwirkenden Arzt und Therapeuten pro Woche sowie einer ärztlichen und je zwei psychologischen und physiotherapeutischen Gruppenterminen. Zudem kommt mindestens einmal pro Woche das Behandlungsteam zu einer gemeinsamen Besprechung zusammen. Bei dieser Teambesprechung werden alle Patienten jeweils hinsichtlich ihrer Krankengeschichte, Überzeugungen, ihres Verhaltens, ihrer Biografie und körperlichen Befunde vorgestellt. Therapiefortschritte und auch medikamentöse Therapieoptionen werden ebenso wie Schwierigkeiten bei der Behandlung diskutiert. Ziel ist es, eine gemeinsame Sprache gegenüber dem Patienten zu finden.

In Tabelle 4.2 sind die Therapiebausteine und Erlöse einer ambulanten multimodalen Schmerztherapie mit einem Arzt und einem approbierten Psychologischen Psychotherapeuten am Beispiel eines Assessments und eines Behandlungstags exemplarisch dargestellt ( Tab. 4.2).

Tab. 4.2: Ambulantes interdisziplinäres Assessment und Behandlungstag mit Vergütung nach EBM. (Quelle: Algesiologikum MVZ München). Eigene Darstellung auf der Basis des EBM 2020 (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2020).

TherapiebausteinEBM-BezeichnungEBM-ZifferVergütungAnmerkungSumme

Die Erlöse gelten allerdings nur in KV-Bezirken, in denen die schmerztherapeutische Versorgung als freie Leistung vergütet wird. Die Physiotherapeutische Leistung wird mittels Rezeptierung durch den Heil- und Hilfsmittelkatalog bestimmt und möglich gemacht ( Tab. 4.3).

Tab. 4.3: Vergütung der physiotherapeutischen Leistungen nach Heilmittelkatalog (Gemeinsamer Bundesausschuss 2020; GKV Spitzenverband 2019). Eigene Darstellung

KassenartEinzelbehandlungTherapieeinheit (TE)Tagessatz bei 2 TEGruppenbehandlungTherapieeinheit (TE)Tagessatz bei 2 TE

Durch die strikte Reglementierung des EBM, die Vorgaben der KBV sowie die erheblich divergierenden Vergütungsstrukturen der schmerztherapeutischen Leistung, ist derzeit eine ambulante multimodale Versorgung nahezu nicht zu realisieren.

Folgende Hürden bei der Durchführung eines ambulanten multimodalen Therapieprogramms sind bei der praktischen Umsetzung unbedingt zu beachten:

• Die ärztlichen Leistungen sind grundsätzlich nicht in der Gruppe abrechenbar (z. B. 30708)

• Die restriktive physiotherapeutische Versorgung mit maximal drei Rezeptierungen á sechs Therapien, wobei Folgerezeptierungen nur bei Misserfolg der vorangegangenen Therapie möglich sind

• Die Einschränkungen in der psychotherapeutischen Versorgung der Patientin durch die mangelnde Möglichkeit, innerhalb der vorgeschriebenen 2-Jahres-Grenze eine neue Psychotherapie zu beginnen

• In der Psychotherapie ist nur die beantragte Gruppengröße möglich

• Bei Erkrankung oder Fernbleiben von Teilnehmern ist eine Abrechnung der Gruppen nicht möglich

• Hoher Koordinierungsbedarf ohne eine Möglichkeit der Rückvergütung

Eine multimodale Schmerztherapie in der ambulanten Regelversorgung ist bisher nicht standardmäßig etabliert worden, da entsprechende abrechnungsrelevante Ziffern hierfür nicht existieren und das vorhandene System den hohen Aufwand bei der Planung und Durchführung solcher Programme nicht abbildet. IV-Verträge waren zwar ein erster Vorstoß in diese Richtung, wurden aber trotz positiver Behandlungsergebnisse nicht langfristig in die Regelversorgung integriert. Aktuell wird ein multimodaler Therapieansatz im ambulanten Bereich im Rahmen des Projektes Pain2020 zur Verbesserung der Versorgungsqualität und -effizienz von Menschen mit Risikofaktoren für eine Schmerzchronifizierung durch eine neue Versorgungsform gefördert. Hier werden zwei Formen der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie, ein Edukationsmodul und ein Modul mit berufsbegleitender Therapie angeboten und vom Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschusses gefördert. Ob sich dieses Angebot auch langfristig hält, bleibt jedoch abzuwarten. Unabhängig davon wäre es wichtig, dass von politischer Seite her Rahmenbedingungen für eine effiziente und rentable ambulante multimodale Schmerztherapie geschaffen werden, um schon in den Vorstufen einer Chronifizierung von Schmerzen entgegen zu wirken und damit die Folgekosten für den Eintritt einer chronifizierten Schmerzerkrankung zu mindern.