Multimodale Schmerztherapie

Der gegenseitige Austausch unter den Teammitgliedern ist tragendes Element der interdisziplinären Zusammenarbeit im Team. Die OPS sieht eine tägliche »Teamsitzung oder ärztliche Visite« vor. Der Raum zur teaminternen Abstimmung ist sicher die Teamsitzung. Die Frequenz und Länge richten sich nach einrichtungsinternen Spezifika. Vorstellbar ist, neben einer ausführlichen Besprechung aller Patienten in einer wöchentlichen Teambesprechung auch Raum zum Austausch und Abstimmung im Team in kürzeren Abständen vorzuhalten. In der Praxis haben sich neben rein ärztlichen Visiten auch multiprofessionelle Visiten bewährt.

Eine schmerzbezogene Zusatzqualifikation der nicht-ärztlichen Teammitglieder sieht die OPS nicht vor.

Die OPS 8-91c.ff gibt eine Reihe von möglichen Verfahrensarten innerhalb der IMST vor. Sie sind in vier Bereiche gegliedert:

1. Körperlich übende Verfahren, wie z. B. aktivierende Physiotherapie, Trainingstherapie

2. Psychotherapeutische übende Verfahren, wie z. B. Muskelrelaxation

3. Ärztliche oder psychologische psychotherapeutische Verfahren, wie z. B. Edukation

4. Sonstige Verfahren, wie z. B. Kreativtherapie (DIMDI).

Innerhalb dieses Rahmens steht es den Einrichtungen grundsätzlich frei, welche Verfahrensarten wie oft bzw. mit welcher Schwerpunktsetzung innerhalb der Gruppenprogramme kombiniert werden. Auch die konkrete Ausgestaltung der einzelnen Therapiebausteine durch die jeweils ausführende Disziplin bzw. den Therapeuten unterliegt sicher größerer Variabilität. Eine zunehmende Verbreitung schmerzbezogener Weiterqualifikation auch in den Berufsgruppen der Psychologen und Physio- bzw. Sporttherapeuten kann hier sicherlich zu einer Standardisierung und Qualitätssicherung beitragen.

Ein Konsensuspapier der Ad-hoc-Kommission der DSG aus dem Jahre 2014 widmet sich sehr ausführlich den im Rahmen der IMST regelhaft zur Anwendung kommenden Maßnahmen. Es beschreibt und differenziert berufsgruppenspezifisch die verschiedenen Behandlungsinhalte, entsprechende Therapieziele und deren methodische Umsetzung (Arnold et al. 2014)

Grundsätzlich macht es Sinn die Programme diagnoseübergreifend anzubieten, da IMST die zugrundeliegenden Mechanismen und Auswirkungen der Chronifizierung adressiert – unabhängig von der primären Störung oder Schmerzlokalisation.

Die Zusammenstellung der Therapiegruppen kann sich nach der Belastbarkeit, Anpassungsfähigkeit und Zielsetzung der Teilnehmer ergeben.

Gleichwohl hat es sich in der Praxis bewährt, darüber hinaus Gruppen mit unterschiedlichem Fokus anzubieten. Die spezifischen Bedürfnisse dieser Gruppen ergeben sich weniger aus der zugrundeliegenden Schmerzerkrankung, sondern vielmehr aus der physischen und/oder psychischen Belastbarkeit, der Anpassungsfähigkeit des Einzelnen oder der individuellen Zielsetzung. So werden in vielen Tageskliniken Extra-Programme für Kopfschmerzpatienten, Kinder oder Senioren bzw. Gruppen für Patienten mit hoher psychischer Belastung angeboten. Durch die homogenere Gruppenzusammensetzung können Themenfokus, Methoden, Tempo und Therapiedauer dem individuellen Behandlungsplan besser angepasst werden. Es hat sich auch bewährt, eine offene Gruppe, d. h. mit wechselnder Zusammensetzung, zur Therapieerprobung bzw. Klärung der Adhärenz anzubieten.

Grundsätzlich gibt die tageweise Kodierung der OPS 8-91c.ff einen vergleichsweise großen Spielraum für eine bedarfsgerechte Ausgestaltung des Therapieprogramms. Üblich ist eine Gesamttherapiedauer von 20–25 Tagen. Diese kann am Stück, also an fünf Tagen pro Woche, oder auch fragmentiert über einen längeren Zeitraum gestreckt erfolgen. Überwiegend werden Therapieprogramme von 4–5 Wochen mit fünf Therapietagen pro Woche angeboten. An den Wochenenden sind die Patienten zu Hause in ihrem gewohnten Umfeld.

Durch Auffrisch- oder Boosterwochen kann das therapeutische Ergebnis verfestigt werden.

Zum therapeutischen Angebot vieler Tageskliniken gehört auch eine »Auffrisch-« oder »Boosterwoche«, eine therapeutische Wiederholungswoche ca. zehn Wochen, teilweise auch wenige Monate nach Abschluss der Therapie. Die Durchführung ist mit einem relativ hohen logistischen Aufwand verbunden und durch die Kürze der Therapiedauer von wenigen Tagen erfahrungsgemäß auch eine therapeutische Herausforderung. Diese Auffrischwochen werden auch in der internationalen Literatur beschrieben und gelten als nachhaltiges Element der tagesklinischen Angebote (Pfingsten et al. 2010)

Die meisten Programme werden wohl im geschlossenen Gruppensetting angeboten. Eine Gruppe mit den gleichen Personen bleibt (außer ein Patient scheidet während des Programms aus) für die Dauer der Therapie zusammen. Offene Gruppen, also Gruppen mit wechselnder Zusammensetzung, können natürlich nicht in diesem Maße eine Gruppenzusammengehörigkeit schaffen. Bei einer Therapiedauer für ein derartiges Setting von mehr als acht Terminen ist es in der Praxis so, dass dem einzelnen Patienten der größere Teil der Gruppe jeweils bekannt ist. Dieses Setting kann für eine zeitnahe Aufnahme bzw. variable Therapiedauer zur Therapieerprobung von großem Vorteil sein. Die Gruppengröße ist (wie bei vollstationärer Therapie) auf max. acht Patienten begrenzt.

Nach § 39(1) SGB V kann eine Krankenhausbehandlung teil- oder vollstationär erbracht werden. Der Anspruch auf vollstationäre Behandlung ist dann gegeben, wenn »das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, (…) oder ambulante Behandlung (…) erreicht werden kann«. Patienten mit anhaltenden, beeinträchtigenden Schmerzen, deren Persistenz durch körperliche Ursachen nicht ausreichend erklärt werden kann oder deren somatische Ursachen nicht ausreichend behandelt werden können, müssen im Sinne des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells beurteilt und behandelt werden. Da bis dato interdisziplinäre Strukturen, im Sinne einer IMST, in der Regelversorgung des ambulanten Sektors fehlen, ist diese Behandlung erst auf der Ebene der teilstationären Versorgung möglich.

Während die OPS-Ziffer 8-918.ff die Patientenkriterien für den vollstationären Bereich genau vorgibt, enthält die OPS 8-91c.ff keine patientenseitigen Kriterien. Auch der Begutachtungsleitfaden der sozialmedizinischen Expertengruppe 4 (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft widmet sich ausschließlich der OPS 8-918.ff, und damit der Behandlung im vollstationären Sektor.

Nach den »Empfehlungen zu Struktur- und Prozessparametern« einer sektorenübergreifenden IMST der Ad-hoc-Kommission der DSG ist eine teilstationäre IMST für folgende Patienten geeignet: Patienten ab einer Schmerzdauer von 8–12 Wochen, mit bereits eingetretener Chronifizierung (der Chronifizierungsstadien MPSS Stadien II und III, Schmerzgraduierung nach von Korff 2 bis 4), die vorhandenen schmerzbezogenen psychosoziale Faktoren sind ausgeprägt und/oder relevant für die Aufrechterhaltung des Schmerzgeschehens. Weitere Merkmale sind eine AU-Dauer von über sechs Wochen und eine »im Wesentlichen stabile komplexe Komorbidität«. (Pfingsten et al. 2019).

Das tagesklinische Programm kann auf die Bedürfnisse und Fähigkeiten der Patienten zugeschnitten werden.

Grundsätzlich bietet das tagesklinische Setting das adäquate Setting für eine breite Anwendung der IMST. Durch die variable Gestaltung in der Kombination der Therapieverfahren und der Verteilung der Therapietage über die gesamte Behandlungszeit ( Kap. 4.2.2.2, Kap. 5.3) kann sich die Ausgestaltung der Programme in hohem Maße am wirklichen Bedarf des individuellen Patienten orientieren. Dies ist von besonderem Vorteil für Patientengruppen, die längerer Anpassungszeiten oder Lernzeiten bedürfen, z. B. Senioren oder psychisch belastete Patienten, die einer täglichen Therapie nicht gewachsen wären; bei Therapiepausen von 1–2 Werktagen zusätzlich zum Wochenende ist es auch ihnen möglich, dem Programm zu folgen. Solange vorhandene Komorbiditäten die körperliche Mobilität und psychische Belastbarkeit nicht allzu sehr einschränken, kann die IMST auch für diese vulnerablen Gruppen in einer Tagesklink realisiert werden. Bei potenziell destabilisierenden Komorbiditäten (psychisch oder physisch) sind den Möglichkeiten der Tagesklinik klare Grenzen gesetzt.