Multimodale Schmerztherapie

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Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (2017) Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Langfassung. 2. Auflage, Version 1. S. 17

Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) (2020) Heilmittelrichtlinie in der Fassung vom 19.5.2011, zuletzt geändert 17.09.2020, https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2265/HeilM-RL_2020-09-17_iK-2020-10-01.pdf. (zugegriffen am 30.12.2020)

GKV Spitzenverband (2019) Heilmittelpreise nach § 125b SGB V. https://www.gkv-heilmittel.de/fuer_heilmittelerbringer/heilmittelpreise/heilmittelpreise.jsp. (zugegriffen am 30.12.2020)

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) (2016) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten (Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie). ( https://www.kbv.de/media/sp/Schmerztherapie.pdf. (zugegriffen am 30.12.2020)

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) (2020) Onlineversion des EBM. https://www.kbv.de/html/online-ebm.php. (zugegriffen am 30.12.2020)

Langenmaier A, Thoma R (2016) Versorgungsstrukturen. In Meißner W: Aktuelle Schmerzmedizin. Moderne Konzepte medizinischer und psychologischer Behandlungsstrategien, Akuter und chronischer Schmerz, Palliativmedizin. Lose Blattsammlung. Landsberg a. Lech: ecomed Medizin. 26. Erg.Lfg. 02/16 Kap. 6.2

Niemier K, Mallwitz J (2018) Die aktuelle monomodale Regelversorgung von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems. In Niemier K, Seidel W, Psczoall M, Ritz W, Steinmetz A, Holtschmit J (Hrsg.) Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems: Multimodale interdisziplinäre Komplexbehandlung. Berlin/Boston: De Gruyter. S. 78-87

Sendera M, Sendera A (2015) Mechanismus der Chronifizierung. In: Chronischer Schmerz. Springer, Wien. S. 11-15

Überall A, Müller-Schwefe GHH, Nolte T, Kletzko H (2015) Das integrierte Versorgungskonzept Rückenschmerz (IV-R) der IMC – Ergebnisse der ersten 10.000 Patienten. Schmerzmedizin 2015; 31 (3): S. 28

»Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht« (§ 39 (1) SGB V). Mit dieser Leistungsumschreibung legt der Gesetzgeber konkret die möglichen Behandlungsformen innerhalb eines Krankenhauses fest.

Unter einer teilstationären Behandlung versteht man eine medizinische Maßnahme, die im Gegensatz zur vollstationären Behandlung nicht über 24 Stunden im Krankenhaus durchgeführt wird. Der Patient muss bei dieser Behandlungsart nur an einem Teil des Tages stationär behandelt werden. Für die restliche Zeit des Tages oder der Nacht wird der Patient in der Regel nach Hause entlassen. Während einer teilstationären Behandlung hat der Patient dabei, ebenso wie bei einem anderen stationären Aufenthalt, Anspruch auf Verpflegung und medizinische Versorgung. Damit ist zum Beispiel das Mittagessen oder die medikamentöse Versorgung gemeint.

Die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST) ist ein seit über 20 Jahren bewährtes Verfahren im teilstationären Sektor. Die ersten Einrichtungen in Deutschland boten die IMST vor allem im tagesklinischen Setting an. Die zunehmende Verbreitung der Therapieform führte vor allem zu einer Zunahme der vollstationären Therapie. Aktuell wird die vollstationäre IMST zehnmal häufiger als die teilstationären IMST durchgeführt (Pfingsten, Arnold et al. 2019)

Die regionale Versorgung mit Schmerztageskliniken in Deutschland ist inhomogen.

Die Versorgungsdichte mit Schmerztageskliniken in Deutschland ist sehr inhomogen. Überall gibt es ein klares Stadt-Land-Gefälle. Größere Unterschiede gibt es allerdings aufgrund unterschiedlicher gesundheitspolitischer Förderung zwischen den Bundesländern. Während in Bayern die tagesklinischen Plätze in den Krankenhausbedarfsplan des Landes aufgenommen werden und damit die Erlössicherheit auf gesetzlicher Grundlage steht, wird dies andernorts vermieden. Zum Beispiel wurde die erste Tagesklinik in Hessen erst 2016 eröffnet (Böger und Arnold 2018). Insgesamt ist die Versorgungssituation mit tagesklinischen Plätzen bundesweit sicher als unzureichend zu bezeichnen.

Die Effektivität der tagesklinischen Versorgung ist wissenschaftlich nachgewiesen.

Tagesklinische Programme in Deutschland wurden – gerade zu Beginn der Einführung dieser Versorgungsform – intensiv evaluiert. Es gibt zahlreiche Belege für ihre Wirksamkeit (Schiltenwolf et al. 2006, Mattenklodt et al. 2008, Pohlmann et al. 2009). Ein hoher und langanhaltender Therapieeffekt konnte dabei nicht nur für die subjektiven Parameter, wie z. B. Schmerzintensität und Lebensqualität, sondern auch für objektive Parameter wie etwa die Rückkehr an den Arbeitsplatz gezeigt werden.

Codierung und Abrechnung der teilstationären multimodalen Schmerztherapie erfolgen über die OPS-Ziffer 8-91c.

Grundlage für die Kodierung und Abrechnung und damit Ausgestaltung der teilstationären multimodalen Schmerztherapie ist die OPS 8-91c.ff »Teilstationäre multimodale Schmerztherapie«. Die Ziffer wurde 2009 in den offiziellen Prozedurenkatalog medizinischer Leistungen aufgenommen. Die Vorgaben der Ziffer beschreiben detailliert die Zusammensetzung des interdisziplinären bzw. multiprofessionellen Teams und deren Qualifikation. Sie nehmen Stellung zum therapeutischen Vorgehen, dem Therapieziel und den Therapiebausteinen ( Kap. 5.2).

Diese klar und sehr differenziert formulierten Kriterien der Struktur und Prozessqualität einer teilstationären multimodalen Schmerzbehandlung decken sich in weiten Teilen mit der Definition und den Arbeiten der Ad-hoc-Kommission »IMST« der DSG und geben damit Raum und Möglichkeit für die Umsetzung dieser intensiven Therapie auf einem hohen Qualitätsniveau.

Die Kodierung im teilstationären Sektor erfolgt tageweise. Die Vergütung hängt von dem zwischen den jeweiligen Tageskliniken und den Krankenkassen verhandelten klinik-individuellen Tagessätzen ab. Bisher hat die Therapieintensität am einzelnen Tag keine Erlösrelevanz.

Der tagesklinischen Therapie geht, ebenso wie der IMST im vollstationären Setting eine differenzierte multidisziplinäre Diagnostik, das sogenannte schmerzmedizinische Assessment, voraus.

Formal ist zur Aufnahme in eine Tagesklinik die Einweisung durch einen niedergelassenen Haus- oder Facharzt notwendig. In aller Regel wird das Assessment durch die therapeutische Einrichtung selbst durchgeführt. Hierfür werden meist 1–2 Tage veranschlagt, in denen – bei gegebener Indikation einer tagesklinischen IMST – das genaue Procedere und die Aufnahme in die Tagesklinik festgelegt bzw. mit dem Patienten abgestimmt werden.

Das therapeutische Team ist interdisziplinär.

Das therapeutische Team setzt sich aus mehreren Disziplinen zusammen. Die drei Kerndisziplinen sind: Ärzte, Psychologen und Sport- bzw. Physiotherapeuten. Darüber hinaus gehören häufig – je nach Ausrichtung der Klinik oder besonderem Schwerpunkt – andere Disziplinen zum Team, z. B. Kunst-, Musik- oder Soziotherapeuten.

Die Zusammensetzung, Qualifikation und Verfügbarkeit der Vertreter dieser Disziplinen ist im OPS 8-91c.ff sehr detailliert geregelt: die verantwortliche Behandlungsleitung der Therapie obliegt einem Facharzt mit der Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie«. Zum Team gehört verpflichtend ein »ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut«. Wechselnde Besetzungen oder die rein konsiliarische Mitbetreuung durch Mitarbeiter einer anderen Abteilung erfüllen das Kriterium damit nicht ausreichend. Die Behandlung muss explizit »teamintegriert« und nach einem festgelegten, im Team abgestimmten Behandlungsplan erfolgen.