Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Формирование такого рода когнитивной сенситивности (Гаранян Н. Г., 2009) при депрессии, делающей индивида чувствительным к более поздним отрицательным воздействиям (повседневным стрессам), А. Бек с соавторами (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979) связывают с их негативным влиянием в течение жизни на два уровня когнитивных процессов – поверхностный (переработка текущей информации с явлениями «систематического негативного отклонения») и глубинный, понимаемый авторами как выработанная индивидом в процессе его жизни «система заряженных дисфункциональных убеждений». При этом наиболее важными дисфункциональными убеждениями, формирующимися под влиянием стрессов раннего детства, по мнению А. Бека, являются «тема беспомощности» и «тема невозможности быть любимым». Именно эти глубинные установки по отношению к реальности задают основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем.

Когнитивные расстройства, ассоциированные с развитием шизофрении, выражаются в нарушении переработки информации, селективной ее фильтрации, нарушении целенаправленного использования опыта. Ошибочная переработка информации приводит к выбору неадекватных вариантов реагирования на нее, ведет к нарастающему рассогласованию поведения индивида с реальностью (Вид В., 2008), искажению процессов межличностного взаимодействия, проблем социальной адаптации в целом.

На наш взгляд, удачно синтезирует различные взгляды на возникновение психических расстройств циркулярная модель развития эндогенных психозов (Hartwich P., Grube M., 2003), которая соответствует гетерогенной клинической картине эндогенных психозов с различными степенями выраженности психопатологии и многочисленными вариантами течения. В этой модели учитывается роль отдельных компонентов регуляции «Я» как на текущий момент, так и в течение всего процесса развития от детства через пубертат до зрелости.

Генетические и средовые факторы дополняют друг друга: если существует генетическая предрасположенность, то неблагоприятные средовые факторы могут усилить предрасположенность и запустить психотическую симптоматику. Согласно P. Hartwich, M. Grube (2003), генетически предопределяется лишь характерный тип сенситивности, который влияет на среду (например, поведение матери как реакция на сенситивного ребенка). Факторы среды, в свою очередь, имеют предопределяющее влияние на генетические факторы. Запуск психотической декомпенсации рассматривается со следующих позиций: на определенном этапе в ходе развития человека (например, пубертатный период) из-за усиления относительно малых или более значимых причин наступает замкнутый круг взаимоусиления сенситивности, который приобретает, образно говоря, форму спирали. После какого-либо толчка «спираль» получает ускорение и ведет к процессу дезинтеграции. Таким образом, циркулярная модель представлена следующими процессами или этапами:

1) замкнутый круг взаимоусиления сенситивности через взаимодействие всех факторов влияния;

2) переход в «спираль» с самоускоряющейся динамикой и колебаниями «спирали»;

3) «срыв с колеи» и переход в процессы дезинтеграции и фрагментации (Hartwich P., Grube M., 2003).

Итак, для понимания личностных механизмов, способствующих развитию психических расстройств и участвующих в процессах восстановления, необходимо учитывать определенные аспекты психодинамических, когнитивно-поведенческих и других современных направлений глубинной психологии, которые в отечественной психологии в конечном счете связаны с таким базовым интеграционным психологическим понятием, как «адаптационный потенциал личности».

Значение психотерапии в лечении эндогенных психозов в настоящее время никем серьезно не оспаривается. Однако представления о целях, задачах, объеме, ожидаемых результатах носят противоречивый характер, что определяется отсутствием универсальной всеобъемлющей теории, которая могла бы стать основой психотерапевтической практики. Согласно мнению О. Е. Кашкаровой, Д. В. Ковпака, Ю. Р. Палкина (2008), методологическая слабость медицинской модели психотерапии обусловлена отсутствием общей теоретической концепции психотерапии в медицине; трудностями во взаимодействии психотерапевтов, придерживающихся различных моделей развития психических расстройств, различных парадигм, принадлежащих к разным психотерапевтическим школам, а также трудностями оценки качества и эффективности психотерапии. Сложившаяся ситуация относительно психотерапии в медицине в целом приводит к тому, что в психиатрической практике, в работе с больными эндогенными психозами ресурс психотерапии используется явно недостаточно.