Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Таким образом, возможно, наблюдаются различные результаты при использовании различных психотерапевтических методов, однако существующие исследовательские стратегии и применяемые инструменты не улавливают этих изменений. Это предположение подтверждается фактом различной оценки эффекта психотерапии инструментальными методами и тестами, с одной стороны, и субъективной оценкой психотерапевта – с другой.

Именно специфические методы каждой модальности, адресованные определенным типам нарушений у конкретных видов пациентов, требуют объединения теоретических и практических усилий для достижения наилучшего результата.

Важно отметить, что концепция патогенетической психотерапии неврозов оказала существенное влияние не только на развитие дальнейших подходов в психотерапии непсихотических расстройств (Исурина Г. Л., Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А. [и др.], 1994; Иовлев Б. Д., Карпова Э. Б., 1996), но и на развитие психотерапевтических подходов при эндогенных психозах.

В то же время многие авторы указывали на невозможность механического перенесения психотерапевтических подходов, используемых при лечении неврозов, в клинику эндогенных психических расстройств. Различие в психотерапии между неврозами и шизофренией, согласно Б. Д. Карвасарскому, обусловлено тем, что большинство современных исследователей в качестве основы психотерапии неврозов рассматривают «модель личности» (с признанием важности субъективных переживаний пациента), а в качестве основы психотерапии психозов – «модель болезни» (с трактовкой симптома как следствия церебральной патологии и лишь патопластической роли личностных механизмов).

Наиболее ранние упоминания о применении психотерапии при эндогенных психозах относятся к рубежу XIX–XX вв. и сформулированы в работах зарубежных психиатров-клиницистов. Так, Э. Блейлер (Bleuler E., 1920), разделяя убежденность в неизлечимости больных шизофренией, полагал, что анализ симптоматики шизофрении возможен лишь с психоаналитических позиций, а при использовании психотерапии можно говорить об улучшении психического состояния больного. Дальнейшее развитие эта тема получила в работах психоаналитически ориентированных психиатров: З. Фрейда (1990; 1991; 1998), К. Юнга (1998; 2000), О. Кернберга (1998; 2000), Х. Спотница (1999), Х. Кохута (2002), Б. Брауна и Дж. Педдера (1998), Ф. Шварца (2001), М. Балинта (2002), М. М. Решетникова (2003), отмечавших положительные результаты при использовании психотерапии.

По мнению Х. Спотница (1999), представление о негативном прогнозе психотерапевтических методов при шизофрении уменьшается от поколения к поколению. М. М. Решетников (1999) в работе «Интерперсональный анализ Гарри Салливана» упоминает, что Г. Салливан еще в 1924–1931 гг. сообщал о «заметном улучшении состояния» у 61 % пациентов, страдающих шизофренией, в процессе психоаналитической психотерапии; позднее аналогичные данные были опубликованы Ф. Александером: «более 60 % шизофреников демонстрируют улучшение, а те, у кого улучшения не наблюдается, в равной степени плохо поддаются и психотерапии, и биологическому лечению». Многие отечественные психиатры также признавали важную роль психотерапии в лечении эндогенных психозов (Корсаков С. С., 1913; Каннабих Ю. В., 1933; Консторум С. И. [и др.], 1936).

Различия в использовании психотерапии при шизофрении обусловлены тем, что биологически ориентированные психиатры считают ее важной лишь для решения лечебно-профилактических задач, что предопределяет рациональный и суггестивный компонент в работе с эндогенным психическим больным, а также применение семейной психотерапии.

В то же время в последние десятилетия в нашей стране получили распространение психодинамические взгляды на природу шизофрении, существенно отличающиеся от позиции большинства исследователей, рассматривающих психозы в качестве исключительно генетически детерминированных. При этом и те и другие авторы поддерживают тезис о принципиальных различиях психотерапии шизофрении и психотерапии непсихотических расстройств, однако различным образом формулируют цели и задачи психотерапии при шизофрении, что определяется несходными теоретическими позициями относительно этиологии и патогенеза эндогенных психозов. В частности, психодинамически ориентированные психиатры рассматривают более широкие возможности использования психотерапии при этих состояниях. Исходя из этого, в качестве терапевтических целей указываются: