Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Согласно данным исследования З. И. Кекелидзе, Ю. Г. Пасынковой, И. А. Бединой (2009), только 48 % больных шизофренией, адаптированных в социуме, и 42 % родственников больных шизофренией считают психиатрический диагноз достоверным. Больные шизофренией не имеют объективных представлений о шизофрении как болезни и допускают иррациональное, мистическое толкование психического заболевания, выходящее за рамки медицинской модели. Применение психотропных препаратов неэффективным считают 69 % больных шизофренией, адаптированных в социуме, и 74 % больных шизофренией, недостаточно адаптированных в социуме, а также 39 % родственников больных шизофренией. Более половины респондентов всех групп придерживаются мнения, что применяемые в психиатрии препараты очень вредны и вызывают зависимость; 69 % больных, адаптированных в социуме, и 74 % больных, недостаточно адаптированных, считают психотропные препараты вредными; широко распространено мнение о возможности получения помощи при обращении к знахарю, астрологу, экстрасенсу. Эти цифры убедительно доказывают необходимость широкой образовательной и просветительской работы не только среди больных и их родственников, но и среди населения в целом.

Эти программы ориентированы в первую очередь на более активную психотерапевтическую работу с недавно заболевшими шизофренией. Рекомендуется выделение больных с первым психотическим эпизодом в особую группу на этапе после выписки с продолжением активных методов психосоциальной реабилитации и рекомендуемой длительностью наблюдения на протяжении 5 лет.

Специфической особенностью современных психообразовательных программ является введение когнитивного научения и образовательных элементов с целью восполнения дефицита в развитии, преодоления неадаптивных стратегий поведения, повышения психиатрической грамотности пациентов. При этом психотерапевт использует следующие вмешательства: советы и рекомендации на примере опыта других, ранее проходивших лечение пациентов; разъяснение существующих норм и правил; обсуждение вопросов отношения к болезни.

В целом можно констатировать, что, несмотря на разнообразие используемых психотерапевтических подходов, задача разработки современных психотерапевтических методов, адаптированных для лечения больных эндогенными психозами, остается по-прежнему актуальной. Такая попытка была предпринята и нами на основании более глубокого изучения отечественного и зарубежного опыта в области современных психотерапевтических подходов в комплексной терапии эндогенных психозов. В разделе 2.2 мы представляем более детальный обзор трех основных подходов и разработанных в рамках этих подходов методов психотерапии эндогенных психозов.

В настоящее время в мировой практике научных исследований в области психотерапии прослеживается тенденция к более четкому разграничению эффекта и эффективности психотерапии, определяющихся достигаемым при ее использовании результатом. При этом к последнему относят позитивные изменения определенных параметров личностного функционирования (так называемых мишеней психотерапии).

С этой точки зрения эффект (effect) – это результаты психотерапии, достигаемые в опытных психотерапевтических исследованиях; клиническая же эффективность (clinical effectiveness) – это результат психотерапии в повседневной практике (Холмогорова A. Б. [и др.], 2009; 2010; Абабков В. А., 2010).

При этом среди специалистов наиболее обсуждаемыми являются два вопроса: о показателях или способах оценки эффективности психотерапии при лечении эндогенных психозов и об условиях, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств.

Оценка эффективности психотерапии предполагает сопоставление динамики психологических показателей с динамикой клинических и социально-психологических показателей. Однако такой подход не может распространяться в равной степени на различные когорты пациентов: пациенты с психологическими проблемами, пациенты с невротическим уровнем заболевания и пациенты с эндогенными психозами изначально имеют разные шансы восстановления. Больные последней группы всегда будут иметь рецидивы болезни, а у многих нельзя изменить хроническое течение психоза; они вряд ли смогут получить место работы на конкурентной основе, им всегда будет свойственна определенная социальная несостоятельность (Bustillo J. R. [et al.], 2001). Поэтому нам представляется правомерной точка зрения Р. Д. Тукаева (2004) о необходимости изначальной дифференциации подходов к оценке эффективности психологически и клинически ориентированной психотерапии.