Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

5) параметры психотерапевтического процесса.

Среди параметров пациента наиболее важными для возможности психотерапевтической работы с ним являются его мотивация к психотерапии и к изменению себя (Вид В. Д., 1993; 2008), определенные личностные характеристики в виде робости, застенчивости, ранимости, объединенные в личностный конструкт дефензивности (Колотильщикова Е. А., Мизинова Е. Б., Полторак С. В. [и др.], 2011). При эндогенных психозах большое значение имеет степень сохранности личностных ресурсов пациента. При этом на первый план выступают такие психологические качества, как доверие к психотерапевту, вера пациента в искреннее желание психотерапевта помочь, вера в его компетентность.

Значение параметров терапевта в разных модальностях психотерапии оценивается по-разному; точно так же требования к личностным свойствам терапевта существенно различаются, например при поведенческой терапии и психодинамической психотерапии, однако значение триады К. Роджерса (1994) (способность к эмпатии; безусловное принятие пациента, теплота и уважение, внимание и конгруэнтность или истинность чувств и отношений) подчеркивается во всех модальностях психотерапии. В когнитивно-поведенческой психотерапии особое значение придается качествам психотерапевта, которые позволяют ему служить моделью для подражания, его активности, уверенности.

При психотерапии эндогенных психозов, как нам представляется, особое значение приобретают некоторые характеристики течения заболевания (уровень его прогредиентности, стадия болезни, характер собственно психопатологического синдрома), что в определенной степени обусловливает выбор тех или иных методов психотерапии с формированием круга задач, иерархии мишеней и соответствующих вмешательств. В то же время, по мнению некоторых исследователей (Вид В. Д., 1993), характер психопатологических проявлений и интенсивность симптомов больного не имеют прямых корреляций с результатами психотерапии.

Согласно последним исследованиям взаимосвязи длительности и эффекта психотерапии, установлено, что количество сеансов для эффективной психотерапии не может быть меньше двадцати (Холмогорова А. Б. [и др.], 2010).

Для настоящего этапа психотерапии характерна тенденция ревизии всех психотерапевтических методов с целью проверки эффективности с позиции доказательной медицины. При этом выдвигается требование изучения эффективности только в рамках рандомизированных контролируемых исследований. Это приводит к тому, что методы, считавшиеся ранее эффективными, с новых позиций часто получают неоднозначную оценку.

Более того, ставятся сложные вопросы, которые могут быть разрешены только в рамках крупномасштабных исследований, подчиненных задачам определения эффективности конкретного вмешательства.

1. Можно ли говорить об эффективности конкретного вмешательства на основании данных, полученных по отдельным результатам?

2. Какие существуют доказательства в пользу переноса методов, эффект от использования которых получен в особых условиях, на применение в обычной практике, при которой результат терапии определяется целостной клинической эффективностью лечения?

3. Каковы данные об эффективности определенных форм психотерапии, равно как и обоснованности затрат при длительном их использовании?

Новая постановка задач, безусловно, является стимулом для разработки методов психотерапии, адресованных более узким, гомогенным группам пациентов, с более четким определением мишеней психотерапии и конкретных вмешательств.

Проведение психотерапевтической интервенции у больных с эндогенными психическими расстройствами в значительной степени ограничивается степенью выраженности психопатологической симптоматики и характером активности процессуального заболевания. В связи с этим важен учет этих обстоятельств еще и потому, что субъективный процесс постепенного осознавания, переживания и поведения в связи с болезнью в процессе формирования терапевтической ремиссии у больных с острыми приступами шизофрении, как отметил Л. С. Свердлов (1980), претерпевает ряд следующих этапов.

1. Этап острых проявлений психоза – в остром периоде характерны примитивные, реализующиеся на психофизическом уровне реакции бегства, агрессии, оцепенения.

2. Этап формирования простейших компромиссных суждений, устанавливающих элементарные пространственно-временные отношения между ложными убеждениями, чувствованиями и адекватно воспринимаемыми сторонами действительности.