Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Разнообразие применяемых психотерапевтических подходов и методов психотерапии и факт их схожей эффективности послужили стимулом для разработки новых представлений о наличии общих действенных факторов (или неспецифических факторов) во всех формах психотерапии. Так, K. Grawe (1998) разработана модель действенных факторов, согласно которой все методы терапии реализуют одни и те же принципы действенности:

1) актуализация, развитие ресурсов;

2) прояснение проблем;

3) перспектива преодоления;

4) перспектива выяснения.

В обзорной работе С. А. Кулакова (2004) выделяются следующие сходные цели во всех направлениях психотерапии:

1) предоставление и получение информации;

2) развитие терапевтического альянса;

3) обращение к сфере эмоциональных отношений (корректирующий эмоциональный опыт – КЭО, облегчение выхода эмоций);

4) адекватное самовосприятие;

5) анализ мотивов поведения и эмоций;

6) компетентность в совладании / преодолении трудностей;

7) активация ресурсов;

8) контроль.

Л. Люборски c соавторами (Luborsky L., Singer B., Luborsky B., 1975; Luborsky L., McLellan A. T., Woody G. E. [et al.], 1985) выделено два основных параметра:

1) наличие в каждой форме психотерапии организованной и руководящей системы объяснения трудностей пациента, а также обеспечение принципами, которыми он может руководствоваться в будущем поведении;

2) наличие помогающих взаимоотношений с врачом – общего элемента всех форм психотерапии.

По мнению автора, эти общие составляющие могут быть настолько более убедительными, чем особые составляющие, что неверно смешивать их в смысле придания им равной ценности. «Это как изготовление пирога из лошади и канарейки по испанскому рецепту – лошадь и канарейка в равных пропорциях: одна лошадь и одна канарейка» (Luborsky L., Singer B., Luborsky B., 1975).

При всех подходах к психотерапии крайне важное значение придается фактору помогающих взаимоотношений в диаде врач – пациент, которую рассматривают как основной неспецифический фактор. Сторонники этой точки зрения считают параметры психотерапевта, такие как способность к эмпатии; безусловное принятие пациента, теплота и уважение, внимание и конгруэнтность или истинность чувств и отношений, известные в психотерапии как «триада Карла Роджерса» (Rogers C., 1951), основными неспецифическими факторами, влияющими на мотивации пациента и определяющими результат психотерапевтических методов.

Вместе с тем «эффект ничейного результата» обычно основан на количественной оценке улучшения, но количество может не раскрыть различий в качестве улучшения в каждом отдельном психотерапевтическом подходе. При одинаковом улучшении на симптомном уровне, например, при психоаналитической и поведенческой психотерапии, один пациент может достигнуть качественно иного понимания причин своей симптоматики, осознать свои подавляемые чувства и стремления; научиться размышлять, рефлексировать, по сравнению с другим пациентом, чье состояние улучшилось с помощью бихевиоральной терапии. То есть различные психотерапевтические методы могут демонстрировать количественно сходные результаты, но достигнутые посредством разных процессов.

Так, лишь последовательное описание психотерапевтического процесса, осуществляемого в рамках психодинамически ориентированной психотерапии (последовательное описание каждой сессии, каждого отдельного психотерапевтического случая), позволяет выявить различные качественные изменения, стоящие за равными количественными показателями. Суть качественных изменений состоит в постепенной трансформации отношений к терапевту и ожиданий, адресованных терапевту; от восприятия терапевта как «частичного объекта», призванного только удовлетворять нужды пациента, – к восприятию терапевта как более целостного, отдельного объекта, чувства и мысли которого так же важны, как и свои. Описанная динамика способствует развитию функций «Эго», в особенности функции проверки реальности и способности к личным отношениям. Таким образом, в психодинамической психотерапии так называемые «неспецифические факторы» оказываются специфическими факторами и приводят к специфическим эффектам, а именно к трансформации реакции переноса.

Однако существующие стандартные опросники терапевтических взаимоотношений не являются полностью удовлетворяющим инструментом объективизации переноса. Крайне сложно все оттенки чувств, тончайшие нюансы взаимоотношений в паре психотерапевт – пациент перевести на убедительный язык цифр. В настоящее время известны лишь отдельные работы, ставящие задачи разработки подобных инструментов (Томэ Г., Кэхеле Х., 2001).