Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

В. Тэхкэ (2001) подвергает критике тенденцию разделения психических расстройств на обусловленные интрапсихическими конфликтами (неврозы), и базирующиеся на эволюционной задержке структурного развития «идентификации Я» (психозы и пограничные состояния). Согласно точке зрения автора, конфликты, переживаемые как интрапсихические, имманентно присущи любой психопатологии. Вместе с тем при неврозах (как и при норме) они обусловлены влиянием, которое оказывается на «Я» со стороны внутренних и внешних факторов, при пограничной патологии – отражают задержанную структурализацию, а при психотической патологии (шизофрении, в частности) обусловлены эволюционной задержкой в виде полной или частичной утраты дифференцированности между «Я» и объектом.

Д. Н. Оудсхоорн (1993) при анализе шизофренических психозов у подростков отмечает, что эмоциональный предмет конфликта является специфичным для их жизненной фазы и не отличается принципиально от такового у невротиков. Однако у психотических подростков предмет конфликта лежит на поверхности, а у невротических пациентов раскрывается с трудом. Второе различие заключается в форме переживаний: в то время как невротичный подросток, например, может испытывать в значительно выраженной степени амбивалентность к своим родителям (или другим), «психотический подросток переживает этот конфликт как борьбу между Богом и Дьяволом в нем самом».

Применительно к психодинамическому пониманию эндогенных и невротических депрессий многие вопросы рассматривались еще З. Фрейдом (1990; 1991; 1998), а позднее – Х. Кохутом (2002).

Психодинамическая модель депрессии З. Фрейда состоит в признании сложной реакции индивида на потерю (реальную или воображаемую) значимого объекта; сочетание агрессии к потерянному объекту и невозможности ее выразить, так как это приведет к обесцениванию значимого лица. Выходом из этой ситуации является формирование защитного механизма в виде «интроекции», что приводит к перенаправлению агрессии с объекта вовнутрь индивида. Неосознаваемый процесс перевода агрессии на себя на клиническом уровне соответствует проявлениям депрессии, самообвинению, самоуничижению, проявлениям суицидальных тенденций.

Психодинамическая модель депрессии, основанная на концепции психологии самости Х. Кохута, постулирует, что психологическое равновесие основано на комбинации регуляторных возможностей как внутри самого индивида, так и возможностей, получаемых от важных межличностных отношений. При потере источника внешней поддержки может быть нарушена целостность «Я», что соотносится с возникновением депрессии. Цель лечения в данном случае – восстановление внешней поддержки, ведущее к восстановлению целостности «Я» и внутренней регуляции (Maj M., Sartorius N., Tasman A. [et al.], 2010).

Однако внутренняя потеря регуляции может быть следствием нарциссической травмы, нарушения самоуважения с последующей фрагментацией, раздробленностью «Я», что также соотносится на клиническом уровне с депрессией. В данном случае цель лечения состоит в возвращении к предыдущему состоянию целостности «Я» – либо через развитие нового, либо реформирование измененного «Я» (Maj M., Sartorius N., Tasman A. [et al.], 2010).

Можно отметить также некоторое сближение позиций психодинамической модели развития психических расстройств с фактически дополняющей ее когнитивной моделью, что способствует более целостному представлению о механизмах формирования психической патологии.

В рамках когнитивно-поведенческого направления большое значение в развитии психической патологии придается зафиксированным ошибочным (дисфункциональным) представлениям индивида о себе и мире (неадаптивные глубинные убеждения, закрепленные в виде когнитивных схем).

Дисфункциональные убеждения обладают стабильностью и прочностью и, по мнению А. Бека, А. Раша, Б. Шо и Г. Эмери (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979), находятся в латентном состоянии до тех пор, пока не произойдет активирующее воздействие со стороны стрессора. Под его влиянием происходит резкое усиление искажений в переработке текущей информации, появление жестких дисфункциональных схем мышления (типичные автоматические мысли), определяющих межличностные проблемы.

Это, с одной стороны, зависит от индивидуальной «когнитивной уязвимости» к стрессу. С другой стороны, немаловажное значение придается влиянию внешнего окружения. Взаимодействие этих факторов приводит к нарушениям в эмоциональной и поведенческой сферах. В результате, по мнению А. Бека с соавторами (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979), попытки индивида адаптироваться к реальности сопровождаются компенсаторными установками, выработкой компенсаторной стратегии поведения, что на клиническом уровне соответствует появлению психопатологической симптоматики.