Андрей Ермошин - Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике

Не определялась – 99

Отсутствует – 0

1. Незначительная

2. Значительная

Алкоголизация:

Не определялась – 99

Отсутствует – 0

1. Эпизодическая (реже 1 раза в месяц)

2. Систематическая (чаще 1 раза в месяц)

Наркотизация:

Не определялась – 99

Отсутствует – 0

1. Каннабиоиды

2. Опиоиды

3. Стимуляторы

4. Галлюциногены

5. Транквилизаторы и снотворные средства

6. Летучие вещества

7. Другое

a. Эпизодическая

b. Систематическая

Общий «стаж» употребления ПАВ:

Не определялся – 99

Отсутствует – 0

1. 1,5 года

2. 1,5–5 лет

3. 5-10 лет

Последнее употребление ПАВ:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. В течение последних суток

2. 2–3 дня

3. 3–6 дней

4. 7-21 день

ANAMNESIS VITAE (указывается в каком возрасте произошло событие или начался период жизни):

Не определялся – 99

1. Детские дошкольные учреждения

2. Рождение братьев, сестер

3. Поступление в школу

4. Смена класса

5. Смена места жительства

6. Смерть родственников, перенесенная в детском возрасте

7. Скандалы в семье

8. Развод родителей

9. Случаи с угрозой жизни, достоинству

10. Травма в личных отношениях

11. Поступление в ВУЗ

12. Поступление на работу

13. Брак

14. Рождение детей

15. Смена места работы

16. Смена должности

17. Получена информация о серьезном заболевании

18. Смерть родственников

19. Выход на пенсию

STATUS PRAESENS Конституционально-генетическое сложение (по внешним данным):

Не определялось – 99

Без особенностей – 0

1. Атлетоидное:

a. Крепкий костяк

b. Сохранные, толстые волосы

c. Выраженные надбровные дуги

d. Крепкий, выступающий подбородок

2. Пикническое:

a. Округлые формы тела

b. Лысина у мужчин, мягкие волосы у женщин

c. Округлые брови

d. Пышные щеки, закругленный кончик носа

3. Лептосомное (сухое):

a. Сухощавая фигура

b. Залысины в углах лба

c. Глубоко посаженные глаза

d. Вытянутый нос, уменьшенный подбородок

4. Астеническое

a. Вытянутые пропорции тела

b. Продолговатое, узкое лицо

5. Гиперстеническое

a. Приземистая фигура

Психический статус:

Не определялся – 99

1. Интегральные характеристики:

a. Общий тонус:

i. Высокий

ii. Средний

iii. Низкий

b. Фон настроения:

i. Высокий

ii. Средний

iii. Низкий

c. Сон:

i. Глубокий

ii. Поверхностный

iii. Бессонница

d. Аппетит:

i. Повышенный

ii. Хороший

iii. Плохой

e. Стул:

i. Нормальный

ii. Диарея

2. Невротизм:

a. Общая напряженность:

i. Низкая

ii. Умеренная

iii. Высокая

b. Фиксированность на психотравме

i. Низкая

ii. Умеренная

iii. Высокая

c. Другое

3. Психотизм:

a. Гипомимичность

b. Монотонность

c. Эмоциональная холодность

d. Застывания

e. Прислушивания

f. Бредовые высказывания

g. Галлюцинирование

h. Другое

4. Расстройства настроения

a. Депрессивность:

i. Моторная заторможенность

ii. Идеаторная заторможенность

iii. Чувство тоски

b. Маниакальность

i. Моторная оживленность

ii. Идеаторная оживленность

iii. Чувство возбуждения

5. Признаки акцентуации личности:

a. Демонстративность

b. Агрессивность

c. Замкнутость

d. Застенчивость

e. Экспансивность

f. Другое

6. Признаки орг. пор. ЦНС:

a. «Рваная» мимика

b. Сбои в речи

c. Вязкость

d. Раздражительность

e. Истощаемость

f. Нарушения памяти

g. Другое

7. Признаки церебральной ишемии:

a. «Неясная голова», головные боли

b. «Симптом лепешки»

Неврологический статус:

Анамнестические сведения:

1. Повреждения мозга

a. Наличие асфиксии во внутриутробном периоде и в родах

b. Черепно-мозговые травмы

c. Нейроинфекции

d. Тепловые удары

e. Химическое повреждение