Андрей Ермошин - Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике

f. Другое

2. Симптоматика

a. Головные боли

b. Тики

c. Заикание

d. Энурез

e. Эпиприпадки

Жалобы:

1. Повышенная утомляемость, особенно к вечеру

2. Головные боли:

a. Не беспокоят

b. 1 и более раз в неделю

c. 1 раз в месяц

d. 1 раз в 0,5 года

e. Реже

3. Раздражительность

4. Гиперестезии:

a. Непереносимость яркого света

b. Непереносимость громких звуков

c. Непереносимость шершавой одежды

5. Чувствительность к переменам погоды (атмосферное давление)

6. Чувствительность к «духоте»

7. «Укачивание» в транспорте

8. Затруднения в переходе от бодрствования ко сну, от сна к бодрствованию

9. Тики

Настоящее состояние:

1. Землистый цвет лица, бледность

2. «Рваная мимика»

3. Расширенные зрачки

4. Сбивчивая речь

5. Плохой почерк

6. Гиперкинезы

7. В позе Ромберга

a. Устойчив

b. Неустойчив

8. Носо-пальцевая проба

a. Точное попадание

b. Промахивание

9. Асимметрия лица

a. Отсутствует

b. Присутствует

10. Язык

a. По центру

b. С отклонением в сторону

11. Рефлексы

a. Норма

b. Оживлены

Вертебральный статус:

Анамнестические сведения:

1. Аномалии развития позвоночника

2. Травмы

3. Сколиоз

4. Инфекционные повреждения позвоночника

5. Дегенеративно-дистрофические изменения

Настоящее состояние (данные мануального обследования ):

Патологические изменения:

1. Шейный отдел позвоночника

2. Шейно-грудной переход

3. Средне-грудной отдел

4. Нижне-грудной

5. Поясничный

Соматический статус:

Анамнестические сведения:

1. Травмы

2. Перенесенные заболевания:

Настоящее состояние:

1. Сердечно-сосудистая система:

a. АД mm Hg

b. ЧСС в минуту

2. Респираторная система:

a. Дыхание везикулярное

b. Хрипы

3. ЖКТ

a. Живот б/б при пальпации

b. Живот болезненный при пальпации

i. Печень у края реберной дуги

ii. Печень выступает за край реберной дуги

4. Опорно-двигательный аппарат

a. Признаки артрита, артроза

b. Другое

5. Мочеполовая система

a. Болезненные ощущения в области почек (симптом Пастернацкого)

b. Болезненные ощущения в области мочевого пузыря

c. Болезненное мочеиспускание

d. Другое

6. Эндокринная система

a. Расстройства не выявляются

b. Есть расстройства

i. Щитовидная железа

ii. Надпочечники

iii. Другое

Шкалы субъективной оценки состояния (от 0 до 100)

Ощущения

1. Неясность головы:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

2. Увеличение ощущаемого объема головы:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

3. Тяжесть головы:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

i. Лоб

ii. Затылок

iii. Виски

iv. Верхняя часть

v. Над головой

vi. Вся голова

4. Напряжение в области горла

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

5. Тяжесть в груди

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

6. Тяжесть на плечах:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

7. Напряжение в животе

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

8. Холод в конечностях

a. Не выражен

b. Слабо выражен

c. Умеренно выражен

Переживания

«Негативные»:

1. Беспокойство, озабоченность:

a. Не выражены

b. Слабо выражены

c. Умеренно выражены

d. Резко выражены

2. Раздражение:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

3. Ответственность, контроль:

a. Не выражены

b. Слабо выражены

c. Умеренно выражены

d. Резко выражены

4. Обида:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

5. Разочарование:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

6. Злость:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

7. Тревога:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

8. Гнев:

a. Не выражен

b. Слабо выражен

c. Умеренно выражен