Андрей Ермошин - Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике

ФИО:

№ истории болезни:

Дата обследования:

Телефоны для связи:

Повод для обращения за помощью:

1. Психологическая проблематика

2. Пограничное психическое расстройство

3. Психосоматическое заболевание

4. Химическая зависимость

5. Другое

Возраст:

Не определялся – 99

1. 0-6

2. 7-12

3. 13-15

4. 15-18

5. 19-23

6. 23-32

7. 33-45

8. 46-55

9. 56-65

10. 66-80

Пол:

1. Женский

2. Мужской

Специфика занятости:

Не определялась – 99

Не занят – 0

1. Дошкольник

2. Школьник

3. Студент

4. Служащий по найму

a. В государственной структуре

b. В частной структуре

5. Индивидуальный предприниматель

6. Работодатель, владелец собственного дела

7. «Свободный художник»

8. Домохозяйка, домохозяин.

9. Инвалид по психическому заболеванию

10. Инвалид по соматическому заболеванию

11. Пенсия по возрасту

12. Безработный

a. Ищет работу

b. Не ищет работу

Образование:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. Дошкольное

2. Начальное

3. 9 классов

4. 11 классов

5. Колледж

6. Неоконченное высшее

7. Одно высшее

Уровень доходов:

Не определялся – 99

1. Высокий (более 1500 у.е. в месяц)

2. Средний (500-1500 у.е. в месяц)

Семейное положение:

Не определялось – 99

1. В родительской семье

2. Живет самостоятельно до брака

3. Живет парой без детей

a. Отдельно от родителей

b. С родителями

i. Со стороны супруга

ii. С собственной стороны

4. Имеет собственную семью с детьми:

a. С одним ребенком

b. С двумя детьми

c. С большим количеством детей

i. Отдельно от родителей

ii. С родителями

1. Со стороны супруга

2. С собственной стороны

5. Живет одиноко после развода

a. Отдельно от родителей

b. С родителями

i. Со стороны супруга

ii. С собственной стороны

6. После развода с ребенком

a. Одним

b. Двумя

c. Больше

i. Отдельно от родителей

ii. С родителями

1. Со стороны супруга

2. С собственной стороны

7. Живет в общине (религиозной и др.)

ЖАЛОБЫ на психическое состояние:

Не определялись – 99

Отсутствуют – 0

1. Слабо выражены

2. Умеренно выражены

Предъявляемая проблематика:

Не определялась – 99

1. Затрудненная адаптация:

a. К новому коллективу:

i. Дошкольное учреждение

ii. Школа

iii. ВУЗ

iv. Работа

b. К новому месту жительства

c. К новому положению в жизни:

i. Вступление в брак

ii. Появление ребенка

iii. Смена должности

iv. Выход на пенсию

2. Затруднения в учебе

3. Затруднения в самоопределении

4. Неудовлетворенность характером учебы, работы

5. Перегрузка в учебе, на работе

6. Напряженные отношения:

a. В семье

b. На работе

c. С другими людьми

7. Конфликт с человеком:

a. Своего пола

b. Противоположного пола

8. Потеря работы

9. Смена характера работы

10. Расставание с любимым человеком

11. Разочарование

12. Развод

13. Получена информация о серьезном заболевании

14. Горе (смерть близкого человека)

15. Вина

ANAMNESIS MORBI

Наследственная отягощенность:

не определялась – 99

отсутствует – 0

1. Психопатия

2. Эпилепсия

3. Шизофрения

4. Циклотимия

5. Химические зависимости

Длительность существования проблематики:

Не определялась – 99

1. Меньше 1 года

2. 1-3

3. 3-5

4. 5-10

Степень выраженности расстройств по субъективному ощущению пациента: