Валентина Латышева - Отек головного мозга

■ гипервентиляция – снижает ВЧД за счет вазоконстрикции, однако предполагает высокий риск церебральной ишемии. Возможно короткосрочное использование (эффект вазоконстрикции длится менее 20 ч). Используется в ургентной ситуации для быстрого, жизненноважного снижения ВЧД. Необходимо снижения PaCO 2до достижения 25–30 мм рт. ст. Применение профилактической гипервентиляции не рекомендовано.

■ осмотерапия. При применении осмотических диуретиков и салуретиков необходим контроль диуреза и состояния электролитного баланса. Оптимальный диурез: 60 мл/час (1500+500 мл/сут), при инфузионной терапии контроль диуреза каждый час, при улучшении состояния пациента каждые 3–6 часов. Наиболее информативным и доступным для оценки состояния водно–солевого баланса, является определение осмолярности сыворотки крови. Применяют: маннитол 0,25–1,0 г/кг болюсно за 1–30 мин. Дозу можно повторить каждые 4–8 ч. Максимальная доза 2 г/кг. Начало снижения ВЧД в течение минут, пик эффективности 15–120 мин, длительность эффекта 1–5 ч.

Побочные эффекты: повышение ВЧД после отмены маннитола; острая почечная недостаточность, артериальная гипотензия, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, отек легких.

Гипертонический раствор натрий хлорида в виде:

■ 23,4% р–ра для экстренного эффекта у пациента со злокачественным жизнеугрожающем отеком мозга и герниацией. Используют дозу 30–60 мл болюсно в течение 2–20 мин. Болюс можно повторить через 15 мин.

■ раствор 2% натрий хлор в центральную или периферическую вену 1–2 мл/кг в час, начальная доза 250 мл болюсно в/венно медленно в течение 30 мин. Максимальная доза 2,9 мл/кг в час.

■ раствор 3% натрий хлор в центральную вену 1–2 мл/кг в час, начальная доза 250 мл болюсно в/венно медленно в течение 30 мин. Максимальная доза 1,9 мл/кг в час.

Побочные эффекты: повышение ВЧД на фоне терапии, гиперхлоремический ацидоз, центральный понтинный миелинолиз, поражение почек, гипокалиемия, дегитратация, аритмия, гемолиз, отек легких.

Дренаж цереброспинальной жидкости в виде:

■ наружного вентрикулярного дренажа.

■ люмбального дренажа.

■ постоянного вентрикулоперитониального или люмбоперитониального шунтирования.

Осложнениями метода является: катетер–ассоциированная инфекция.

Действие второй линии:

■ терапевтическая гипотермия до 32–34°С может снизить ВЧД на 10 мм рт. ст. Осложнениями данного метода являются: пневмония, коагулопатия, брадикардия, электролитные нарушения.

■ барбитуровая кома: применяют высокие дозы барбитуратов: 10 мг/кг в течение 30 мин.; 5 мг/кг каждый час в три дозы, поддерживающая доза 1 мг/кг в час.

Побочные эффекты: артериальная гипотензия, угнетение сердечной деятельности, иммуносупрессия, увеличение риска инфекций и сепсиса, электролитные нарушения, острый токсический гепатит и острая почечная недостаточность.

Возможно использование фенобарбитала 10 мг/кг в/венно в течение 30 мин медленно, с продолжающейся перфузией 5 мг/кг в час в течение 3 ч, с продолжением поддерживающей инфузии в дозе 1 мг/кг в час.

Применяют также тиопентал 2 мг/кг в/венно в течение 20 с до снижения ВЧД менее 20 мм рт. ст. Дальнейший протокол предполагает проведение вторичного болюса 3 мг/кг или третичного болюса 5 мг/кг, при необходимости, продолжающаяся поддерживающая доза 3 мг/кг в час.

Этот вид терапии включает:

■ коррекцию артериальной гипертензии. При артериальной гипертензии лечение начинают с внутривенного введения 25% раствора сернокислой магнезии. Сульфат магния: 20 мл 25% раствора (5 г) вводят внутривенно в течение 15–20 мин, затем проводят внутривенную инфузию со скоростью 1–2 г/ч в течение 48 ч.

Использование сульфата магния противопоказано при наличии у пациента явлений почечной недостаточности и гиповолемии.

Кроме того проводится:

■ коррекция сосудистой и сердечной недостаточности;

■ нарушений ритма и лечение коронарного синдрома.

Необходимо проводить контроль за стабилизацией микроциркуляции. При всех неотложных ситуациях, приводящих к отеку мозга, мозговому кровоизлиянию, показано введение антиагрегантов; клопидогрел – начальная доза 250–300 мг внутрь, затем по 75 мг 1 раз в сутки внутрь (обычно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 75150 мг 1 раз в сутки внутрь). Нормализация гомеостаза включает стабилизацию водно–солевого, кислотно–щелочного баланса и коагулопатического статуса.