Валентина Латышева - Отек головного мозга

Иногда появляется симптом Вейс–Эдельмана: при вызывании симптома Кернига или Брудзинского возникает спонтанный симптом Бабинского на соответствующей или противоположной стороне. При этом наблюдается расширение зрачков (мидриаз) с вялой реакцией зрачков на свет.

Распространение отека на средние отделы ствола мозга (мост) вызывает:

■ своеобразные нарушения дыхания (периодическое дыхание).

■ двустороннее максимальное сужение зрачков (миоз) при преимущественном поражении покрышки моста.

■ стволовой парез взора.

■ исчезают окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы.

Распространение отека на нижние отделы ствола (продолговатый мозг) приводит, прежде всего, к нарастанию нарушений витальных функций – дыхание Биота и сердечно–сосудистой деятельности (замедление пульса и снижение АД). При неврологическом осмотре у пациентов отмечается диффузная мышечная гипотония, арефлексия глубоких рефлексов, максимальное расширение зрачков с обеих сторон с отсутствием их реакции на свет, глазные яблоки неподвижны.

К третьему клиническому проявлению ОГМ относят синдром дислокации мозговых структур. В результате нарастания отека и смещения участков мозга развиваются характерные очаговые симптомы. Основными из них являются стволовые симптомы с поражением глазодвигательных нервов. В случае сдавления задней мозговой артерии может появляться гомонимная гемианопсия. При выраженной дислокации головного мозга развиваются децеребрационная ригидность, брадикардия, дисфагия и др. Часто возникают внезапная рвота, ригидность мышц затылка, нарушение дыхания вплоть до остановки, кровообращения, угнетение реакции зрачков на свет, что является жизнеугрожающим. Важным звеном в цепи развития патологических реакций является состояние ВИД.

Прогредиентное течение отека вызывает тяжелые компрессионные симптомы ствола мозга.

Фаза декомпенсации ВЧД протекает на фоне прогрессирующего изменения сознания вплоть до комы и выраженных нарушений витальных функций вследствие дислокации и вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Прогрессирующий ОГМ приводит к супратенториальному смещению и вклинению мозга, которые могут клинически протекать по типу центрального синдрома рострокаудального нарушения функций мозга или синдрома крючка гиппокампа и бокового сдавления ствола мозга (приложение 1).

Особая опасность смещений супратенториальных структур и вклинений состоит в том, что они осложняются сосудистыми нарушениями и окклюзией путей ликворооттока, которые усиливают первичные патологические процессы, превращая их из потенциально обратимых нарушений в необратимые.

Лечение ОГМ является обязательным компонентом реанимационных мероприятий и входит в протоколы диагностики и лечения неврологических, нейрохирургических, терапевтических и иных заболеваний. Лечебные мероприятия проводит реаниматолог в условиях отделения интенсивной терапии.

■ внутричерепное давление больше 20 мм рт. ст..

■ пациенты с гидроцефалией, ВЧД более 15 мм рт. ст..

■ пациенты с тяжелым травматическим поражением головного мозга, ВЧД более 20 мм рт. ст. при ухудшении клинической картины, смещении срединных структур.

Терапевтические цели:

■ снижение ВЧД менее 20 мм рт. ст..

■ церебральное перфузионное давление (ЦПД) 60–90 мм рт. ст..

■ травматическое поражение ЦПД 50–70 мм рт. ст..

■ PaCO 235–45 мм рт. ст..

■ Sat артериальная более 90 мм рт. ст..

■ Sat венозная в яремной вене более 50 мм рт. ст..

■ систолическое АД более 90 мм рт. ст., САД 80 мм рт. ст., ЦВД 812 мм рт. ст..

■ уровень гемоглобина более 80–90 г/л.

■ уровень натрия 145–155 мМ/л, асмолярность плазмы крови 320 мОсм/кг, температура тела менее 38 °С.

Неотложная помощь проводится одновременно с коррекцией нарушений функции жизненно важных органов.

Действия первой линии:

■ контроль ВЧД в соответствии с подлежащей патологией.

■ седация и аналгезия: пропофол для краткосрочной терапии в дозе 5 мг/кг в час; бензодиазепины короткого действия (мидазолам в дозе 2–4 мг/ч длительной инфузией); высокие дозы барбитуратов; фентанил 2–5 мкг/кг в час длительной инфузией или морфиносульфат 4 мг/ч длительной инфузией.