Валентина Латышева - Отек головного мозга

При субтенториальном инфаркте показанием является прогрессирующее угнетение сознания по ШКГ менее 12 баллов, по шкале NIHSS более 20 баллов, неврологическая симптоматика и КТ/МРТ картина компрессии ствола мозга и/или гидроцефалии вследствие сдавливания четвертого желудочка на фоне обширного инфаркта мозжечка.

Абсолютными противопоказаниями при инфаркте головного мозга для декомпрессивной трепанации черепа являются:

■ угнетение уровня сознания по ШКГ менее 6 баллов;

■ сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации.

Относительными противопоказаниями являются:

■ нарушение свертываемости крови (некорригируемая коагулопатия);

■ возраст старше 80 лет;

■ обширный инфаркт в стволе головного мозга при КТ/МРТ.

Наилучшие результаты при выполнении данного вмешательства достигнуты при выполнении операции в первые 48 ч у пациентов не старше 60 лет.

В некоторых случаях при тяжелой ЧМТ с размозжением вещества мозга с целью лечения ОГМ проводится резекция разрушенной мозговой ткани (внутренняя декомпрессия), что также служит хирургической мерой борьбы со злокачественной внутричерепной гипертензией и надвигающейся дислокацией стволовых структур. Поскольку височная доля находится в непосредственной близости от стволовых структур, одним из подходов лечения синдрома вклинения является резекция части височной доли.

Аналогичный принцип хирургического лечения используют у пациентов с обширными инфарктами головного мозга, когда, наряду с наружной декомпрессией, резецируют некротическую инфарктную ткань мозга, оставляя при этом здоровую ткань интактной. В таких случаях окончательное решение об удалении части мозгового вещества нейрохирург принимает во время операции в зависимости от сложившейся ситуации и с учетом наличия пролабирующего в костный дефект отечного мозга, нежизнеспособности, энцефаломаляции ткани, наличии мозгового детрита, состояния пациента во время операции (гемодинамические показатели).

В случае отека мозга, вызванном окклюзионной гидроцефалией, дренирование боковых желудочков головного мозга быстро снижает ВЧД посредством уменьшения внутричерепного объема ликвора. Удаление даже небольшого количества ликвора может значительно снижать ВЧД. В таких случаях могут применять такие хирургические вмешательства как вентрикулоперитонеальное шунтирование, наружное дренирование боковых желудочков или субгалеальное шунтирование.

Противопоказанием к дренированию желудочков мозга может быть диффузный отек вещества мозга с колабированием желудочковой системы, когда установка ликворного дренажа практически невозможна.

В некоторых случаях решение вопроса о способе вмешательства при отеке головного мозга может потребовать консилиума нейрохирургов и хирургическое лечение может проводиться в несколько этапов.

Например, в случае декомпенсированной опухоли задней черепной ямки с окклюзионной гидроцефалией возможны два варианта хирургического вмешательства. Первый – паллиативное вмешательство, заключающееся в вентрикулостомии и декомпрессии желудочковой системы. Оно же может выступать и первым этапом вмешательства, которое способствует регрессу общемозговой симптоматики, восстановлению уровня сознания и подготавливает пациента к основному этапу вмешательства.

Второй вариант или этап – это радикальная операция, сопровождающаяся наружной и внутренней декомпрессией (удалением опухоли). Обычно при субтенториальной локализации процесса объем оперативного вмешательства заключается в субокципитальной краниэктомии, ламинэктомии первого шейного позвонка и удалении опухоли.