Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Дополнительная сложность, способная снизить эффективность массового применения пассивной иммунизации даже в случае, если другие клинические испытания покажут ее действенность, — необходимость проводить анализ, который определяет, насколько высок у переболевших титр именно нейтрализующих антител. Такая проверка требует времени и специально обученных лаборантов и на практике в обычных больницах не используется. Впрочем, в некоторых странах медики активно применяют плазму переболевших, несмотря на отсутствие доказательств ее эффективности. Например, в той же Индии Министерство здравоохранения рекомендовало использовать ее для тяжелых больных, а на черном рынке плазма переболевших является ценным товаром [277] A. Dasgupta, «Indian Study Shows No Survival Benefit of Plasma in COVID-19», The Scientist , 15-Sep-2020. .

Помимо описанных препаратов, пациентам с COVID-19 назначают лекарства, которые поддерживают работу различных внутренних органов, если те начинают барахлить. Их подбор зависит от клинической картины и результатов анализов, поэтому обсуждать подобную терапию имеет смысл только с лечащим врачом.

Основные лекарства «общей направленности», наиболее часто используемые у пациентов с коронавирусной инфекцией в разных странах, в том числе в России (кроме противовирусных, о них мы говорили в прошлой главе), перечислены в таблице 3.

Источники данных: [278] T. Feldt and T. Guggemos, Wolfgang Heim, Katrin Klug, Bettina Lehnert, Regine Lübbert, Christoph Niebank, Michaela Pfäfflin, Frieder Rothfuss, Katja Schmiedel, Stefan Stegemann, Miriam S. Stich, August Wolf, «Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. Stand: 06.08.2020», St ä ndiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren f ü r Krankheiten durch hochpathogene Erreger am Robert Koch-Institut , 2020. , [279] Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020) // Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. [Online]. Available: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf?fbclid=IwAR1p266v_Ok6Hw0Xjw5nRVtJopPRDKdpP1nEMDmDcvHl0ug9QZPo6-mV80c . , [280] The RECOVERY Collaborative Group, «Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report», N. Engl. J. Med. , p. NEJMoa2021436, Jul. 2020. , [281] «NIH Clinical Trial Shows Remdesivir Accelerates Recovery from Advanced COVID-19», NIH , 29-Apr-2020. .

[I] E. C. Somers et al. , «Tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19», Clin. Infect. Dis. , Jul. 2020.

[II] N. Biran et al. , «Tocilizumab among patients with COVID-19 in the intensive care unit: a multicentre observational study», Lancet Rheumatol. , Aug. 2020.

[III] «Roche provides an update on the phase III COVACTA trial of Actemra/RoActemra in hospitalised patients with severe COVID-19 associated pneumonia», Roche , 29-Jul-2020.

[IV] «Sanofi and Regeneron provide update on Kevzara® (sarilumab) Phase 3 U. S. trial in COVID-19 patients», Sanofi , 02-Jul-2020.

[V] A. Cuker and F. Peyvandi, «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», UpToDate , 20-Aug-2020.

[VI] E. Maldonado, D. Tao, and K. Mackey, «Antithrombotic Therapies in COVID-19 Disease: a Systematic Review», J. Gen. Intern. Med. , vol. 35, no. 9, pp. 2698–2706, Sep. 2020.

[VII] D. Vivas et al. , «Recommendations on antithrombotic treatment during the COVID-19 pandemic. Position statement of the Working Group on Cardiovascular Thrombosis of the Spanish Society of Cardiology», Rev. Española Cardiol. English Ed. , vol. 73, no. 9, pp. 749–757, Sep. 2020.

Кроме лекарственной терапии для лечения больных с коронавирусной инфекцией используют и немедикаментозные методы. Самые известные и эффективные — искусственная вентиляция (ИВЛ) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Их назначают пациентам, чьи легкие повреждены настолько, что не в состоянии обеспечивать организм кислородом. Хотя эти вмешательства спасают жизни, они часто сопровождаются тяжелыми побочными эффектами (мы подробно говорили о них в главе «Что коронавирус делает с нами»). Чем дольше пациент находится на ИВЛ или ЭКМО, тем выше риск их появления.

Также тяжелых пациентов с ОРДС часто кладут на живот (по-английски prone position, или пронация) не меньше чем на 16 часов в день. Такая позиция позволяет существенно повысить оксигенацию — насыщение крови кислородом. В июне статью о положительном эффекте этого древнего метода у пациентов с COVID-19 опубликовал авторитетный журнал JAMA Internal Medicine [282] A. E. Thompson, B. L. Ranard, Y. Wei, and S. Jelic, «Prone Positioning in Awake, Nonintubated Patients With COVID-19 Hypoxemic Respiratory Failure», JAMA Intern. Med. , Jun. 2020. . У больных, согласившихся полежать на животе, процент интубаций (подключения к ИВЛ) оказался заметно меньше, чем у тех, кто лежал на спине. Однако исследование очень маленькое, а полноценных клинических испытаний пока не было, хотя пронацию давно используют для облегчения состояния больных с ОРДС. Точный механизм положительного влияния такой позиции неизвестен — предполагается, что она уменьшает давление на легкие, за счет чего альвеолы раскрываются полнее. Другая гипотеза — перераспределение кровотока в легких с вовлечением традиционно малодоступных участков.