Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Еще одна линейка препаратов, которые применяют на поздних стадиях COVID-19, — антикоагулянты, вещества, мешающие крови сворачиваться. Как мы обсуждали в главе «Что коронавирус делает с нами», микротромбы являются типичной патологией у пациентов с коронавирусной инфекцией, которая перешла в относительно серьезную форму. Их появление обусловлено главным образом все той же чрезмерно интенсивной реакцией воспаления. Образование сгустков крови опасно сразу по многим причинам. Из-за сужения или полного перекрытия капилляров различные органы, в том числе мозг или сердце, хуже снабжаются кислородом — а при развившейся пневмонии они и так его недополучают. Хроническое кислородное голодание ухудшает общее состояние и увеличивает риски, что какой-нибудь орган окончательно откажет. Кроме того, оторвавшийся тромб может закупорить важный сосуд, а это чревато такими смертельно опасными последствиями, как легочная эмболия (если прекратится кровоток в легочной артерии). Очень часто тромбы возникают в нижних конечностях.

В первые месяцы болезни, когда микротромбоз еще не был признанным симптомом коронавирусной инфекции, пациентам редко назначали антикоагулянты, но начиная с весны 2020 года их все чаще используют в стандартной терапии COVID-19. Главная сложность — не переборщить и не спровоцировать кровотечения внутренних органов. Важно учитывать взаимодействие антитромботических препаратов с другими соединениями, которые принимает пациент, и следить за коагулограммой — графиком изменения показателей крови, отвечающих за свертываемость.

В некоторых странах (особенно широко в Китае, но и в других странах тоже, в России в том числе) пациентам, которые находятся в критическом состоянии, переливают плазму крови добровольцев, переболевших COVID-19. Причем медиков интересуют не все выздоровевшие, а лишь те, у кого в крови детектируется высокий титр антител IgG против SARS-CoV-2. Более того, использовать желательно плазму только от доноров, в чьей крови есть нейтрализующие антитела к коронавирусу — те, которые способны самостоятельно, не привлекая другие компоненты иммунной системы, обезвреживать вирус и не давать ему проникать в клетку. Такое вмешательство называют пассивной иммунизацией: антитела переболевших, «настроенные» на SARS-CoV-2, частично обезвреживают вирус, беря на себя функции антител пациента, которых мало или они почему-либо работают не очень хорошо.

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, что плазма крови перенесших коронавирусную инфекцию помогает тяжелобольным пациентам с COVID-19 выкарабкаться, 23 августа FDA выдало разрешение на использование данного метода в экстренных ситуациях [274] «FDA Issues Emergency Use Authorization for Convalescent Plasma as Potential Promising COVID-19 Treatment, Another Achievement in Administration’s Fight Against Pandemic», FDA , 23-Aug-2020. . Это решение вызвало крайне негативную реакцию у научного и медицинского сообщества. Помимо того, что у нас нет уверенности в действенности переливания плазмы, вмешательство несет определенные риски, среди которых развитие ОРДС, вероятность заражения патогенами вроде ВИЧ и анафилактический шок [275] S. Pandey and G. N. Vyas, «Adverse effects of plasma transfusion», Transfusion , vol. 52, pp. 65S-79S, May 2012. .

Хотя метод известен давно, его эффективность в отношении COVID-19 пока неясна. В нескольких странах запущены клинические испытания, которые должны прояснить, насколько действенной является подобная практика, и определить оптимальные параметры: титр антител во вводимой донорской плазме, количество инъекций, стадия болезни, на которой вмешательство дает лучший эффект, и так далее.

Несколько раз клинические исследования по разным причинам прерывались досрочно: например, в Китае они были остановлены из-за нехватки больных, а в Нидерландах анализ показал, что титр антител у доноров и реципиентов плазмы одинаков, и целесообразность вмешательства поставили под сомнение. В начале сентября большая группа индийских специалистов опубликовала результаты небольшого клинического исследования плазмы как терапии коронавирусной инфекции с участием четырех сотен пациентов. Двукратное введение плазмы не улучшило показатели смертности по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию [276] A. Agarwal et al. , «Convalescent plasma in the management of moderate COVID-19 in India: An open-label parallel-arm phase II multicentre randomized controlled trial (PLACID Trial)», medRxiv , p. 2020.09.03.20187252, Jan. 2020. . И хотя к методологии индийцев есть много вопросов — например, они не указали, каковы были биохимические и физиологические параметры больных, которым вводили плазму, — и прежде, чем делать окончательные выводы, нужно дождаться завершения других испытаний, в целом опубликованный результат совпадает с ожиданиями экспертного сообщества.